Normas de tratamiento de la enfermedad de Chagas.

 

Recomendaciones

 

Normas de tratamiento

 

Dosis

 

Efectos adversos

 

Contraindicaciones

 

Evaluación de cura

 

Donde efectuar el tratamieno

 

El avance en la eliminación o la importante reducción de las poblaciones domiciliarias de Triatoma infestans y el control de la transmisión transfusional en los países del Cono Sur, ha permitido reconocer la necesidad de encarar la adopción de normas para el manejo y tratamiento del infectado chagásico.

A la luz de las investigaciones sobre tratamiento de niños que cursan la etapa crónica incipiente de la infección, realizadas simultáneamente en Brasil y Argentina con resultados comparables, surge la necesidad de formular planes de tratamiento.

En las recomendaciones, realizadas por el Comité de Expertos, OPS/OMS, en Río de Janeiro del 23 al 25 de abril de 1998, se manifestó la necesidad de encarar este tratamiento, teniendo en cuenta la realidad epidemiológica y política de cada país de Latinoamérica.

Uruguay, presenta en el momento actual las condiciones óptimas para plantear como estrategia un Programa de diagnóstico y tratamiento precoz del infectado chagásico, en el marco de una situación epidemiológica que permite establecer un corte en la transmisión vectorial y transfusional.

Es sobre la base de estas evidencias, que los días 24 y 25 de junio de 1998 se realizó en nuestro país el "Taller nacional de actualización de las normas de tratamiento de la Enfermedad de Chagas", organizado por el MSP y la Facultad de Medicina, y auspiciado por OPS/OMS.

 


 

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Recomendaciones del Taller nacional de actualización de las normas de tratamiento de la enfermedad de Chagas.

 1. Dado el corte de la transmisión vectorial y transfusional de la enfermedad de Chagas alcanzado en Uruguay, el grupo técnico reunido desea efectuar la recomendación de crear en el Ministerio de Salud Pública, un componente de diagnóstico precoz y oportuno, y de tratamiento etiológico en acuerdo a los antecedentes regionales en la materia, debiéndose además sostener de aquí en adelante las actividades de vigilancia, a los efectos de no retroceder en los logros de control alcanzados.

2. Por las acciones desarrolladas, en cuanto a la transmisión anteriormente mencionada, las posibilidades de encontrar un caso agudo de enfermedad de Chagas en Uruguay pueden ser: por transmisión congénita o por inmunosupresión, siendo necesario diseñar e implementar estrategias para el control de estos casos.


3. Se entiende necesario encargar a los Directores Departamentales de Salud, la difusión y el cumplimiento del Decreto de Ley Nº 4085/95 de julio de 1995, referido a la obligatoriedad de la realización de serología diagnóstica para Chagas en la embarazada.

4. Sería de interés, que la normativa mencionada tomara calidad de Ley, con reglamento de aplicación de la misma.

5. Al ampliarse los conocimientos que implican un aumento de las indicaciones de tratamiento etiológico exitoso, en otras formas clínicas de la enfermedad y de acuerdo a la prevalencia estimada, se entiende prioritario proceder al abastecimiento de los fármacos específicos, en la cantidad adecuada para realizar 100 tratamientos de adultos por año, por vía del Ministerio de Salud Pública, en el inicio de las actividades.

6. El Benznidazol tendría prioridad por su eficacia y mejor tolerancia demostrada, sin descartar un abastecimiento alternativo de Nifurtimox, dada la eventualidad de fracasos terapéuticos.

7. En apoyo a las acciones programáticas que se plantearán en el diagnóstico precoz y oportuno y tratamiento etiológico, se hace necesario un mayor desarrollo de la infraestructura de los laboratorios incluyendo control de calidad (evaluación de kits diagnósticos, control de procedimientos y buenas prácticas) y fortalecimiento de los mismos, con la capacitación de los recursos humanos en ellos implicados.

8. Incentivar la notificación obligatoria de acuerdo a la normativa vigente(*), a los efectos de obtener estadísticas completas que permitan evaluar las acciones, y por medio de esta notificación, establecer el abastecimiento de medicamentos a los efectores públicos, y a los privados mientras éstos no estén disponibles en plaza.

 

(*) Grupo C de Enfermedades de Notificación Obligatoria. Directo al Programa Específico. 18 de julio 1892 5º piso oficina 501 Tel y fax: 401 67 35 401 51 44

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Normas de tratamiento aprobadas en el Taller(*)

Tratamiento de la fase aguda

La fase aguda es la modalidad inicial de la enfermedad, en la que por definición se evidencia Trypanosoma cruzi por examen directo de sangre periférica (en fresco o teñida, con o sin concentración) o indirecto (por xenodiagnóstico o hemocultivo).

La presencia de un cuadro clínico sugestivo y la detección del IgM anti-Trypanosoma cruzi en el suero permiten diagnosticar la fase aguda.

Independientemente de cual haya sido el mecanismo de transmisión (vectorial, transfusional, accidental, etc.), los pacientes en esta fase deben ser tratados siempre, puesto que hasta el 100% de ellos puede ser curado, tanto desde el punto de vista parasitológico como serológico.

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Tratamiento de la infección congénita

Los criterios para el diagnóstico de la fase aguda congénita son los mismos utilizados para el diagnóstico de la fase aguda adquirida después del nacimiento. La verificación de la infección de la madre por T. cruzi es sugerente de la infección congénita.

Con frecuencia, la infección es diagnosticada en su fase crónica, la persistencia de reacciones serológicas positivas seis meses después del nacimiento, indica que ha habido transmisión congénita del parásito. Se deberán hacer controles hasta los 12 meses.

El tratamiento específico debe efectuarse y es más eficiente cuanto más próximo al parto se hace.

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Tratamiento en la fase crónica

El tratamiento está particularmente indicado en los casos de infección reciente; en la práctica: niños con serología positiva y adultos jóvenes, con la forma indeterminada.

En términos de asistencia individual y con carácter de investigación, dentro de normas éticas, es válido el intento de tratamiento de la forma indeterminada, de la forma cardíaca asintomática y de la forma digestiva con corazón normal o con compromiso incipiente, ya que se sabe que los medicamentos antiparasitarios existentes, pueden cohibir la progresión de la enfermedad (Viotti, 1994). Cuando hay megaesófago, se recomienda efectuar tratamiento sintomático del mismo, para asegurar el libre tránsito del medicamento y en consecuencia, su absorción.

El tratamiento específico masivo, todavía no es recomendable en términos de programas de salud pública.

Como la mayoría de los pacientes se encuentran en esta fase, el tratamiento debería ser hecho en gran escala y podrían producirse problemas operacionales, puesto que es necesaria una supervisión adecuada, debido a que los fármacos que se utilizan en la actualidad, pueden causar importantes efectos adversos.

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Tratamiento de la infección accidental

La infección accidental, puede ocurrir en profesionales de la salud o investigadores que efectúan actividades de laboratorio en las que el riesgo es concreto, produciéndose la necesidad de adoptar medidas que permitan evitar dicho riesgo. Si se presume un accidente, como infección inminente o confirmada, el tratamiento debe iniciarse precozmente, por lo cual el fármaco debe estar disponible en el laboratorio. Debe tomarse muestra de sangre para reacciones serológicas antes de comenzar el tratamiento, las que deberán repetirse posteriormente en el seguimiento de la evolución. Se debe usar Benznidazol (BNL) 7-10 mg/kg/día o Nifurtimox (NFX) 10mg/kg/día, durante 10 días.

Es recomendable, efectuar previamente reacciones serológicas a las personas que van a desempañar actividades de laboratorio, haciendo evaluaciones periódicas.

En forma hipotética, se puede considerar que un eventual receptor de transfusión de sangre proveniente de un donante con infección chagásica, debe recibir tratamiento en la forma que se señaló para el caso de accidente de laboratorio.

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Tratamiento en el contexto del transplante de órganos

Es necesario conocer primeramente si el donante y el receptor son chagásicos. El transplante de un órgano de un individuo chagásico (donante chagásico) puede transmitir el parásito al receptor. Igualmente un receptor chagásico, luego del transplante puede experimentar una reactivación de su enfermedad de Chagas debido a la inmunosupresión.

Las manifestaciones clínicas de la reactivación habitualmente difieren de las de la fase aguda. Por esta razón, debe realizarse un monitoreo adecuado de la infección chagásica.

En ambas situaciones (donante que recibe un órgano de donador chagásico o un receptor chagásico reactivado) se puede indicar tratamiento con Benznidazol (BNL) a la dosis de 5mg/kg/día durante 60 días, debiéndose evaluar la pertinencia del mismo con relación al paciente y su estado y el criterio del especialista médico tratante.

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Tratamiento durante la reactivación

La reactivación de la enfermedad de Chagas en las diversas modalidades de inmunodepresión, puede ocurrir por diversos motivos.

Considerando la frecuente ocurrencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), es recomendable verificar si los infectados están concomitantemente afectados por esta parasitosis, efectuándose exámenes serológicos previos a una posible reactivación, especialmente si se evidencian componentes epidemiológicos sugestivos.

Siempre que se reconozca una reactivación parasitaria, habitualmente acompañada de manifestaciones clínicas, es indispensable instituir tratamiento, con BNL o NFX, empleando las dosis habitualmente consideradas como adecuadas y especificadas en estas normas. La duración del tratamiento debe alcanzar el suficiente tiempo para controlar el fenómeno.

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Dosis

 Benznidazol (BNL)- Adultos: 5 mg/kg diarios durante 30 a 60 días.
Niños: Hasta 10 mg/kg diarios durante 60 días.

Nifurtimox (NFX) - Adultos: 8-10 mg/kg diarios durante 60-90 días.
Niños: Hasta 15 mg/kg diarios durante 60 días.

Tanto el BNL como el NFX, vienen en tabletas y las dosis totales diarias deben administrarse en dos o tres fracciones similares, de preferencia después de ingerir alimentos, con intervalos de 8 a 10 horas.

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Efectos adversos

 Las reacciones de toxicidad y los efectos colaterales debido al BNL y al NFX pueden ser importantes.

El NFX provoca más comúnmente manifestaciones asociadas al aparato digestivo tales como epigastralgias, hiporexia, naúseas, vómitos y pérdida de peso.

Tanto el NFX como el BNL, pueden motivar:

¨ Alteraciones hematológicas por hipersensibilidad: leucopenia y plaquetopenia, a veces agranulocitosis y púrpura. Afortunadamente la depresión intensa de la médula ósea es un acontecimiento raro. En general, la fiebre acompaña daños significativos que impiden la reanudación de la administración de los fármacos referidos.

¨ Dermopatía por hipersensibilidad, de intensidad variable, puede presentarse en cerca
del 30% de los usuarios de los citados medicamentos, principalmente el BNL. Se
observa alrededor del noveno día después de iniciado el tratamiento, y cuando es
intensa es necesario suspender su administración. En ocasiones el proceso
dermatológico se acompaña de linfadenopatía. El NFX provoca dermopatía con
menor frecuencia.

¨ Polineuropatía, tiene relación con la dosis utilizada, y por tanto, es más probable que se manifieste con el empleo de dosis mayores, la dosis diaria de BNL de 5% mg/kg puede provocar esta manifestación secundaria en el 10 a 30% de los casos, y surge siempre al final de período de tratamiento.

¨ Ambos medicamentos, son mejor tolerados cuando se les utiliza en el tratamiento de niños, y en particular de la fase aguda.

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Contraindicaciones

BNL y NFX no deben ser indicados a pacientes grávidas, ni en caso de pacientes con afecciones consideradas graves asociadas a la enfermedad de Chagas, tales como: infecciones sistemáticas, insuficiencia cardíaca, respiratoria, renal, hepática y otras, de acuerdo al criterio del médico tratante.
Está contraindicada su administración en madres durante la lactancia.

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Evaluación de cura

En cuanto a la fase aguda y crónica reciente se debe efectuar un seguimiento con hemocultivo y/o xenodiagnóstico y con pruebas serológicas. Una negatividad prolongada y persistente ha sido considerada como traductora de cura.

Con relación a la fase crónica, excluida la reciente, existen dificultades reales para evaluar la cura etiológica. Entre éstas se destaca el significado de serología convencional positiva cuando los métodos parasitológicos son negativos.

Algunos autores acentúan la importancia de la desaparición de anticuerpos líticos, en la forma de lisis mediada por el complemento como criterio de cura.

Tal como se indica en esta norma, el tratamiento en la fase crónica es posible, pero deberá quedar registrado para posibilitar posteriores investigaciones.

Es aconsejable el seguimiento clínico y se recomienda indicar el tratamiento específico, solo cuando se ha realizado un diagnóstico adecuado: basado en la demostración de T.cruzi o la positividad de la serología, por lo menos con dos técnicas diferentes

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Médico capacitado para realizar tratamiento

 BNL y NFX quedan en el contexto de los medicamentos de alta complejidad, esto es, sólo pueden ser recomendados por profesionales que conozcan bien las complejidades que se relacionan con ellos y de la propia enfermedad de Chagas. La fase aguda es una situación de emergencia, siempre requiere tratamiento bien conducido, pues puede entrañar gravedad y se considera curable en un razonable número de casos. Un médico sin experiencia en el tema específico debe buscar un colega o una institución calificada para su orientación.

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Donde efectuar el tratamiento

 Ante la eventualidad de que se encuentren pacientes en la fase aguda que necesiten ser tratados, se realizará en régimen de hospitalización. En la fase crónica el tratamiento puede hacerse ambulatoriamente o en unidades básicas de salud, siempre bajo la supervisión de un médico con experiencia.

 

 

(*) El texto de estas normas aprobadas, está basado en el manual "Tratamiento Etiológico da Doença de Chagas"/elaboraçao: Abilio Augusto Fragata Filho et al., Brasilia: Fundaçao Nacional de Saúde, 1996

 

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