Tratamiento antibiótico de las infecciones del tracto respiratorio del adulto.

 FARINGITIS  

La utilización racional de los antibióticos tiene hoy una relevancia significativa en términos de asegurar un tratamiento adecuado al enfermo, minimizar la selección de resistencia en las poblaciones bacterianas y hacer más eficiente la atención sanitaria.

Aproximadamente un tercio de las prescripciones de antibióticos se utilizan para el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio superior y bronquitis. La mayor parte de estas prescripciones se indican para afecciones comunitarias, de tratamiento ambulatorio.

La mala práctica de la prescripción no está asociada a ningún factor en especial, por lo que se requieren estrategias amplias para optimizar el uso de estas sustancias en estas patologías.

 

SINUSITIS
 OTITIS MEDIA
BRONQUITIS AGUDA
 ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
 BIBLIOGRAFIA

 

Faringitis

Definición
Infección aguda de amígdalas y faringe.

Etiología
Viral (80%): rinovirus, adenovirus (fiebre faringoconjuntival, influenza, parainfluenza, coxsackie (faringitis vesicular o herpangina), echovirus, virus de Epstein Barr, virus del herpes simple (gingivoestomatitis en los niños), VIH (infección primaria), citomegalovirus, etc.
Bacterias: la más importante es Streptococcus pyogenes. Su frecuencia en niños es de
15% a 30% y en adultos de 5% a 10%, siendo poco común después de 55 años. Tiene potencial capacidad de causar complicaciones graves no supurativas.
Otros gérmenes: Streptococcus beta hemolíticos no grupo A (grupo C y G), Neisseria gonorrhoeaeMycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, infecciones mixtas con gérmenes anaerobios (asociación fuso-espirilar), etc.
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Chlamydia trachomatis pueden ser aislados de la orofaringe sin ser la causa de la faringitis.

Pilares diagnósticos
a) Clínica No hace diagnóstico etiológico. La existencia de conjuntivitis, rinitis, laringitis o bronquitis están en contra de la etiología estreptocócica.
b) Paraclínica Sirve para descartar o confirmar una causa bacteriana que requiera tratamiento antibiótico.
El hisopado faríngeo no se realiza en forma sistemática.
Existen pruebas rápidas que detectan antígenos de estreptococo grupo A directamente en el exudado. Estos test tienen muy buena especificidad (95%) pero su sensibilidad es variable, por lo que los resultados negativos deben confirmarse mediante cultivo. No está indicado realizar estudio de sensibilidad de Streptococcus pyogenes porque siempre es sensible a penicilina.
Ocasionalmente: hemograma, determinación de proteina C reactiva, transaminasas, AELO, reacción de Paul Bunnell.

Complicaciones
Son patrimonio casi exclusivo de las faringitis bacterianas: flemón periamigdalino, otitis media, sinusitis, adenitis cervical, abscesos y flemones de cuello.
S. pyogenes puede causar complicaciones por mecanismo inmune.

Tratamiento (ver esquemas de planes de antibióticos al final)
La mayor parte de las faringitis no requieren tratamiento etiológico porque son de origen viral y no hay antivirales efectivos.
La faringitis estreptocócica debe ser tratada.
El objetivo principal del tratamiento es eliminar S. pyogenes para acortar el período de enfermedad y evitar las complicaciones. El antibiótico de elección es la penicilina por v/o o i/m. En casos de alergia la alternativa son los macrólidos, aunque eritromicina pueden tener mala tolerancia digestiva. La preferencia por los macrólidos tiene a favor la actividad de claritromicina y azitromicina contra S. pyogenes, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Corynebacterium spp. y flora anaerobia faríngea, a lo que se suma la comodidad de su administración oral. Está documentada la emergencia de cepas de S. pyogenes resistentes a los macrólidos, que en nuestro medio es de 2 a 3%.
Se han observado recurrencias y fallas en el tratamiento de faringitis estreptocócicas con penicilina, lo que se atribuye a varios factores: no cumplimiento del tratamiento, mala absorción de la droga, persistencia del germen en las criptas amigdalinas, defectos inmunológicos, producción de beta-lactamasa por otras bacterias de la orofaringe (H. influenzae, M. catarrhalis, bacterias anaerobias), que inactivan a la penicilina. En esta última situación resultan eficaces: amoxicilina/clav, cefuroxime-axetil o clindamicina. Hay autores que ponen en duda la importancia de las bacterias productoras de betalactamasa en el fracaso del tratamiento de las faringitis.


Sinusitis aguda purulenta

Definición
Es la infección de uno o más de los senos paranasales por agentes bacterianos. En la mayoría de los casos corresponde a la complicación de una enfermedad viral  del tracto respiratorio superior.

Factores favorecedores
Rinitis viral o alérgica
Infección dental
Desviación del tabique nasal, pólipos, cuerpo extraño

Etiología
Los senos paranasales son normalmente estériles. Los gérmenes que con más frecuencia causan sinusitis aguda purulenta son: Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis. Con menos frecuencia se aislan enterobacilos, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa. Las bacterias anaerobias en asociación con los anteriores se aislan en pocos casos (especialmente en sinusitis maxilar de origen dental). A veces el proceso infeccioso está causado por una asociación de gérmenes.
Las sinusitis nosocomiales se observan en pacientes con intubación naso-traqueal o sonda naso-gástrica, siendo los agentes etiológicos más frecuentes los bacilos gram negativos y S. aureus. Una sinusitis aguda fétida unilateral hace pensar en su origen dentario con  la participación de gérmenes anaerobios.
En huéspedes inmunodeprimidos la sinusitis puede estar causada por hongos: especies de Aspergillus, Histoplasma, etc.
En sinusitis crónicas aumenta la frecuencia de enterobacilos, Pseudomonas spp. y anaerobios.

Pilares diagnósticos El estudio se realiza conjuntamente con el ORL.

a) Clínica
b) Paraclínica

- Transiluminación.
- Radiografías de senos paranasales, con enfoques específicos.
- Estudio bacteriológico mediante punción aspirativa de senos paranasales. Procedimiento cruento que se reserva para los casos que no responden al tratamiento empírico inicial.
El exudado nasal o faringeo no es útil para diagnóstico etiológico de sinusitis.
- TAC en pacientes con sinusitis severa o cuando se sospecha complicación endocraneana u orbitaria.

Complicaciones
Meningitis, abscesos cerebrales, empiema subdural, trombosis venosa, osteítis de las estructuras óseas vecinas.

Tratamiento (ver esquemas de planes antibióticos al final de la página).
Se realiza conjuntamente con el ORL.
Al tratamiento antibiótico específico agregar descongestivos nasales y humidificación del aire para facilitar la eliminación de gérmenes junto con las secreciones de los senos.
En infecciones graves, invasión de estructuras vecinas, falta de respuesta al tratamiento antibiótico bien conducido e infecciones crónicas puede necesitarse el drenaje quirúrgico, que se decide con el ORL.
Drenaje quirúrgico urgente en caso de complicaciones orbitaria o endocraneana.

   

Otitis media aguda

Definición
Es la inflamación del oído medio y está definida por la presencia de líquido en el mismo. En la enorme mayoría de los casos corresponde a una causa infecciosa. Es más frecuente en niños.

Etiología
Los gérmenes que más habitualmente ocasionan este procesos son: respivirus (virus respiratorio sincicial, influenza, enterovirus y rinovirus), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis. Son poco frecuentes: Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, enterobacterias y otros. Pueden asociarse gérmenes anaerobios.
En las otitis medias crónicas supuradas la flora es polimicrobiana, aumentando la frecuencia de enterobacilos, Pseudomonas spp., S. aureus y anaerobios.

Pilares diagnósticos.
El estudio se hace con la participación del ORL.
a) Clìnica, incluye otoscopía
b) Paraclínica
Los estudios microbiológicos habitualmente no son necesarios. Si hay supuración espontánea se aconseja tomar una muestra para estudio bacteriológico. El ORL decide la punción y aspirado de oído medio, en cuyo caso se envía el material para estudio microbiológico.
Eventualmente: hemocultivos.
Estudio imagenológico: Rx. y TAC. Permite estudiar complicaciones y extensión de la infección.

Complicaciones
Mastoiditis, laberintitis, meningitis aguda, abceso de cerebro, epidural o subdural; trombosis del seno lateral.

Tratamiento (ver esquemas de planes de antibióticos al final)
Se realiza conjuntamente con el ORL.
Pueden asociarse analgésicos, descongestivos nasales y antihistamínicos.
Otras medidas terapéuticas: puede ser necesario el drenaje por punción o quirúrgico.

 

Bronquitis aguda

Enfermedad benigna en personas sanas, puede tener consecuencias severas en EPOC.

Definición
Proceso inflamatorio agudo del árbol bronquial, habitualmente de causa infecciosa.

Etiología
En pacientes sanos, sin afección previa de su árbol traqueobronquial, la mayoría de las bronquitis agudas tienen una causa viral, por lo que no están indicados los antibióticos. Cuando se sospecha  que son causadas por Chlamydia pneumoniae o Mycoplasma pneumoniae deben prescribirse macrólidos.
Cuando ocurre sobreinfeción por gérmenes bacterianos, los mas frecuentemente aislados son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, y más raramente S. aureus. Estos mismos agentes son los que causan empujes agudos en EPOC.
En situaciones particulares de pacientes con bronquitis crónica, que hacen empujes agudos de su enfermedad bronquial y requieren reiteradas internaciones, la flora microbiana implicada varía, encontrándose además de los gérmenes mencionados: Moraxella catarrhalis, enterobacterias, Pseudomonas spp. y Staphylococcus aureus.

Pilares diagnósticos
a) Clínicos. El diagnóstico de bronquitis aguda o de exacerbación aguda de bronquitis crónica, es clínico.
b) Paraclínicos

- Radiografía de tórax: No es útil para el diagnóstico de bronquitis. Sirve para descartar otra enfermedad como neumopatía aguda.
- Estudio microbiológico de expectoración: En la práctica no se solicita para la bronquitis aguda. Se debe realizar si la expectoración es purulenta y/o hay fiebre. Su interpretación puede ser difícil en los casos de empujes de bronquitis crónica ya que estos pacientes tienen su árbol bronquial habitualmente colonizado por gérmenes que potencialmente pueden hacerse patógenos, siendo los más frecuentes: S. pneumoniae H. influenzae. En general resulta útil cuando la muestra es representativa y el germen crece en cultivo puro.



ESQUEMAS TERAPÉUTICOS

Tabla I

ETIOLOGIA DE FARINGITIS PLANES TERAPEUTICOS
virales no antibioterapia
sospecha de origen bacteriano

penicilina benzatínica dosis única
o penicilina V  por 10 d
o amoxicilina  por 10 d 

Alternativas:
macrólidos por 10 (especialmente en alérgicos)

Especialmente en recurrencia o fallas:
cefuroxime-axetil por 5 d
o cefadroxil por 5 d
o clindamicina por 7-10 d

sospecha de M.pneumoniae o Chlamydia pneumoniae macrólidos por 10 d (azitromicina 3 d)

Tabla II

SINUSITIS Y OTITIS MEDIA AGUDAS COMUNITARIAS PLAN TERAPÉUTICO y duración
Elección Amoxicilina 10 días 
o amoxicilina/clav 10 d
o cefuroxime-axetil 10 d
Especialmente en alérgicos a betalactámicos: Claritromicina 10 d 
o azitromicina 1,5 g en 3 a 5 días 
o clindamicina 7-10 d
En infección grave o complicada Cefalosporina III G (ceftriaxona o cefotaxime) i/v

Tabla III

BRONQUITIS AGUDA: GERMENES PLAN TERAPÉUTICO y duración
Generalmente viral Respivirus

No requiere antibióticos

Antitusivos, antipiréticos, reposo e hidratación 

Sospecha de infección bacteriana S.pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, y más raramente S. aureus Amoxicilina o amoxicilina/IBL  
o cefuroxime-axetil o macrólidos
(todos 7 a 10 días, azitromicina 1,5 g en 3 a 5 días)
Sospecha de gérmenes "atípicos C. pneumoniae o M. pneumoniae Macrólidos o doxiciclina 10-14 días (azitromixina 3 a 5 d)

Tabla IV

  GERMENES PLAN TERAPÉUTICO y duración
EMPUJE AGUDO DE BRONQUITIS CRONICA

50% origen bacteriano:

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, y más raramente S. aureus.

Enterobacterias y Pseudomonas spp.

Amoxicilina/clav 7 a 10 d 
o macrólidos 7 a 10 d  (azitromicina 1,5 g en 3 a 5 d 

 

En casos seleccionados:
cefuroxime-axetil 7 a 10 d 
o fluoroquinolona (ciprofloxacina, moxifloxacina, levofloxacina) 5 a 10 d

SOBREINFECCION EN EPOC SEVERO, CON REITERADOS EPISODIOS

Disminuye la prevalencia de los gérmenes mencionados. Con frecuencia se aislan enterobacilos, P. aeruginosa y S. aureus.

 Es importante identificar el germen y estudiar su sensibilidad.

Según: la severidad de la enfermedad, noción epidemiológica y conocimiento de la sensibilidad del germen en el medio. Se prefiere: FQ, ceftazidime, cefoperazona/sulbactam.

 

Agregar las medidas generales de hidratación y humidificación de secreciones.

Tabla V

Antibióticos de uso más frecuente, dosis y vías
PenicilinasPenicilina benzatínica: 1.2 a 2.4 millones de UI dosis única i/m
penicilina V: 500 mg c/6-8 h v/o 

Aminopenicilinas:amoxicilina 500 mg cada 6-8 horas v/o (en estudio la dosis diaria única) amoxicilina/clav 500/125 c/8 h  v/o (en fallas terapéuticas)

Macrólidos:claritromicina 500 mg. cada l2 horas  v/o
azitromicina: 1500 mg en 3 a 5 días v/o  
eritromicina 500 mg/d c/12 horas v/o 

Cefalosporinas:cefuroxime-axetil 250 mg c/12 h v/o
cefadroxil 500 mg a 1 g c/12 h v/o
cefuroxime 750 a 1500 mg c/8 h i/v

Fluoroquinolonas (FQ):ciprofloxacina 250 mg c/12 h v/o
levofloxacina 500 mg/d v/o
moxifloxacina 500 mg/d v/o

Otros:clindamicina 150-300 mg c/6-8 h  v/o
doxiciclina 100 mg c/12 h v/o

Bibliografía

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