Tratamiento antibiótico de la neumopatía aguda comunitaria.

Definición
Etiología
Diagnóstico
Tratamiento
Antibióticos más usados
Esquemas terapéuticos
Bibliografía
 

La elección de un plan de tratamiento antibiótico empírico es una tarea compleja, para la que debe tenerse la suficiente información en relación a: los gérmenes más frecuentemente responsables de esa infección, su patrón de sensibilidad en el medio, el estado de gravedad del enfermo y otras características del huésped. Estos planes tienen que ser renovados permanentemente, porque como consecuencia de su uso se van seleccionando cepas resistentes y porque constantemente se está trabajando en la elaboración de nuevos antibióticos con el fin de lograr mayor eficacia, menor toxicidad, menos efectos secundarios y/o mayor facilidad de administración.
Teniendo en cuenta las innumerables variables de cada situación clínica, no es posible establecer normas rígidas de tratamiento. Lo que se pretende es proporcionar los conocimientos básicos para que los planes terapéuticos sean el resultado de un razonamiento lógico.

Las recomendaciones de tratamiento para neumopatía aguda comunitaria son un esfuerzo para ayudar a racionalizar el uso de los antibióticos.

 


 
 

Definición

La NAC es la inflamación aguda del parénquima pulmonar ocasionada por un agente infeccioso adquirido en la comunidad.

Etiología


Varía con las condiciones epidemiológicas y del huésped:

CONDICIONES DEL HUESPED GERMENES
Sin enfermedad coexistente,
ni fumador (en general adulto joven)
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chamydia pneumoniae. Menos frecuentes: Haemophylus influenzae, Chlamydia psittaci, virus respiratorios, Coxiella burnetti, Leptospira spp.
Enfermedad coexistente y/o fumador (en general adulto mayor) Iguales agentes. Aumenta la importancia de Haemophilus influenzae, enterobacilos (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli) y disminuye: Mycoplasma pneumoniae.
Residente en casa de salud  Iguales gérmenes que en anteriores. Mayor riesgo de Staphylococcus aureus, K. Pneumoniae, infecciones mixtas con inclusión de anaerobios y ciertos virus (adenovirus, respiratorio sincicial e influenza).   Buscar la etiología tuberculosa.
NAC que requiere hospitalización Iguales agentes que en anteriores, más C. pneumoniae.
NAC que requiere ingreso en CTI Similares a los grupos precedentes más M. pneumoniae.
Agentes como Enterobacter spp., Acinetobacter spp. y Pseudomonas aeruginosa han sido identificados últimamente como causantes de NAC, que por su severidad requieren internación, en particular en ancianos y personas con enfermedades coexistentes. 
En enfermos graves y con antecedentes epidemiológicos, recordar Hantavirus.

 

* Streptococcus pneumoniae es el microorganismo más frecuente de las NAC. Es la causa más común de neumonia bacteriémica.
* Haemophylus influenzae es poco frecuente en el joven anteriormente sano. Su prevalencia aumenta en fumadores y EPOC. Es el agente bacteriano que sigue en frecuencia a neumococo.
* Staphylococcus aureus puede complicar una infección respiratoria viral, más frecuente en diabéticos.
* Moraxella catarrhalis pocas veces causa NAC, pero puede observarse en adultos mayores, especialmente con enfermedad pulmonar crónica subyacente.
* Los bacilos Gram negativos aerobios entéricos (Klebsiella pneunoniae, Escherichia coli, etc.) pueden causar NAC, especialmente en: EPOC, alcoholistas, uso previo de antibióticos, residentes en casas de salud y cuando el mecanismo es aspirativo.
* Psudomonas aeruginosa debe ser tenida en cuenta en portadores de alteraciones estructurales de su aparato respiratorio, como bronquiectasias y fibrosis quística.
* En la neumonia por aspiración se asocian agentes anaerobios de la boca. Se sospecha su participación cuando hay trastornos de conciencia, de deglución, mala higiene dentaria, periodontitis y/o sinusitis crónica.
* Mycoplasma pneumoniae puede causar NAC a cualquier edad, pero es más frecuente en los jóvenes (menores de 40 años) sanos. Es más común en NAC de tratamiento ambulatorio que en los que requieren internación.
* Chlamydia pneumoniae causa neumonias esporádicas o en brotes epidémicos. La infección puede adquirirse tempranamente en la vida, ocurriendo posteriormente reinfecciones o reactivaciones. Los pacientes con EPOC pueden estar crónicamente infectados y desarrollar exacerbaciones agudas, tanto de bronquitis como de neumonias. La enfermedad suele ser más severa en personas de mayor edad.
* Los virus (influenza, respiratorio-sincisial, adenovirus, Hantavirus) pueden causar neumonitis intersticial. También predisponen a sobreinfecciones bacterianas pues disminuyen las defensas del tracto respiratorio.
* Los hongos raramente causan neumonias comunitarias, salvo en áreas endémicas.
* Coxiella burnetii es el agente de la fiebre Q. Bovinos, ovinos y caprinos son los reservorios habituales. Los gatos y los perros también pueden infectarse. El agente se localiza en las glándulas mamarias y endometrio de estos animales y se activa durante el embarazo. Alcanza altas concentraciones en la placenta y es aerosolizado durante el parto. Los aerosoles pueden llegar a grandes distancias. Es habitualmente una enfermedad laboral.
* Muchas neumonias son de causa desconocida.


Diagnóstico de NA (es clínico-radiológico y evolutivo).

a) Clínica: Consignar datos epidemiológicos referentes a contacto con aves y roedores.
b) Paraclínica: Los patrones radiológicos son variados e inespecíficos.

Diagnóstico etiológico (basado en estudios microbiológicos).
- Bacteriología de expectoración. Estudio directo y cultivo. El esputo no puede ser procesado para el cultivo de anaerobios pues se contamina al pasar por la cavidad oral que tiene una flora rica en estos agentes. La sospecha de estos gérmenes se basa en datos clínicos. Aliento o expectoración con olor fétido, supuración pulmonar y empiema son manifestaciones comunes de la infección por anaerobios.
- Hemocultivos (2) para gérmenes aerobios y anaerobios.
- Toracocentesis, cuando hay líquido pleural, para estudio citoquímico y examen bacteriológico (directo y cultivo). Ello define la necesidad o no del drenaje y si se identifica germen hace diagnóstico etiológico. Extraer el máximo líquido posible.
- Las pruebas serológicas para gérmenes "atípicos" cuando se sospecha esta etiología. Sirven para el estudio epidemiológico.
- La detección de antígenos bacterianos y virales es de gran valor en el cuadro agudo. No se realizan de rutina. Estos exámenes pueden realizarse en pacientes que van a ser hospitalizados.
El conocimiento del germen en causa en el momento del diagnóstico no cambia el pronóstico y sí lo modifica el retardo en el inicio del tratamiento empírico, por lo tanto este debe iniciarse precozmente.
- Exámenes de valoración general y de evaluación del terreno.


Tratamiento

 Principios generales del tratamiento

Iniciar un tratamiento empírico una vez obtenida las muestras para los estudios microbiológicos.

La elección del plan antibiótico empírico inicial se basa en: edad del paciente, enfermedad concomitante, datos clínicos y radiológicos, estudio bacteriológico directo del esputo, severidad de la enfermedad, datos epidemiológicos y patrones de sensibilidad de los agentes en el medio.

Incluir un agente activo contra S. pneumoniae, que es el microorganismo más frecuente.

Se prefiere iniciar con un beta-lactámico de amplio espectro (ampicilina/IBL, cefuroxime o ceftriaxona) por vía parenteral. 

En neumonias leves que no requieren hospitalización, puede iniciarse antibióticos orales (amoxicilina/IBL, cefuroxime-axetil o macrólidos). La v/o es útil para completar un tratamiento iniciado por vía parenteral, una vez que el paciente está mejor y en apirexia.

La monoterapia con claritromicina o azitromicina puede indicarse en pacientes jóvenes (menores de 40 años) con neumonias leves, sin compromiso pleural y con bajo riesgo de que el agente causal sea un bacilo gram negativo, o si la sospecha etiológica es alta para "gérmenes atípicos".

El tratamiento empírico iniciado debe mantenerse por lo menos 72 horas a menos que se identifique antes el germen o haya deterioro clínico que obligue al cambio. 

Conocido el agente etiológico, adaptar el plan terapéutico al aislado y a la evolución clínica. Siempre se prefiere el antibiótico de menor espectro, menos tóxico, de más fácil administración y de menos costo económico.

Si hay buena respuesta al tratamiento (disminución de tos y expectoración,  descenso de la temperatura, mejoría del estado general), después de los 3 primeros días se aconseja, en la mayor parte de los casos, proseguir el tratamiento por vía oral. 

La duración del tratamiento se relaciona con la presunción o confirmación etiológica. El tiempo medio aconsejado para las NAC bacterianas es de 10 a 14 días. En las NAC estreptocócicas se prolonga 3 a 5 días después de la apirexia. Las atípicas se tratan con eritromicina (o doxiciclina) 14 a 21 días, claritromicina 10 días o azitromicina 5 días. 

 

Antibióticos más usados

a) beta-lactámicos
Son antibióticos bactericidas ampliamente usados para las infecciones respiratorias.

Penicilina G: es activa contra la mayor parte de cepas de S. pneumoniae de nuestro medio, por lo que exceptuando las infecciones del SNC, la gran mayoría de las enfermedades neumocócicas pueden ser tratadas con penicilina. Cuando S. pneumoniae es de sensibilidad intermedia (CIM entre 0,1 y 2 mg/l) la dosis de penicilina debe ser mayor (150.000 a 250.000 UI/quilo/d) o administrarse cefotaxime o ceftriaxona. Como S. pneumoniae es la causa más frecuente de la NAC típica, la penicilina sigue siendo el antibiótico de elección en ellas.
Los factores de riesgo que hacen sospechar sensibilidad disminuida de Streptococcus pneumoniae son: edad mayor de 65 años, inmunodepresión, haber recibido betalactámicos en los 3 últimos meses, vivir en casa de salud, mal medio socio-económico, abuso de alcohol.
La penicilina G al igual que las aminopenicilinas son activas contra Peptostreptococcus spp., germen anaerobio que suele integrar la flora polimicrobiana de las neumonias aspirativas, pero no frente a Bacteroides fragilis que es productor de beta-lactamasas.

Aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina): son igualmente activas contra S. pneumoniae sensible y de sensibilidad intermedia. Para la administración oral se prefiere amoxicilina que se absorbe mejor.
Muchas cepas de Staphylococcus spp., H. influenzae, K. pneumoniae, E. coli, M. catarrhalis (productoras de beta-lactamasa) actualmente son resistentes a aminopenicilinas, por lo que no se recomienda su uso empírico cuando se sospecha que la infección esté causada por esos gérmenes. La asociación con un inhibidor de la beta-lactamasa (IBL: ácido clavulánico o sulbactam) recupera la actividad de las aminopenicilinas frente a las cepas citadas y a Bacteroides fragilis.

Cefalosporinas de 1 generación tienen actividad contra S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus meticilinosensible. Pero ninguna de las cefalosporinas, cualquiera sea su generación, es activa contra Enterococcus spp.

Cefalosporinas de 2 generación son activas frente a S. pneumoniae y bacilos gram negativos (H. influenzae, enterobacilos). Cefuroxime y cefuroxime-axetil son de amplio uso en infecciones respiratorias altas y bajas.

Cefalosporinas de 3 generación son las cefalosporinas con mayor actividad contra bacilos gramnegativos. Ceftriaxona y cefotaxime son las más activas contra cocos Gram positivos, con excepción de Enterococcus spp. y Listeria monocytogenes. Ceftazidime tiene actividad antipseudomona pero es poco activa contra S. aureus y otros cocos.
Las cefalosporinas de 3ª generación deben reservarse para las NAC severas y graves, aunque la vida media prolongada de ceftriaxona la hace práctica cuando se decide el tratamiento en domicilio. Con su uso excesivo se corre el riesgo de seleccionar cepas resistentes.

Imipenem cubre un amplio espectro de microorganismos aerobios y anaerobios, gram positivos y Gram negativos. Tiene poco uso en NAC. Debe reservarse para las neumonias graves donde hay alta sospecha o confirmación de bacilos gram negativos multirresistentes.

b) aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, estreptomicina)
Son antibióticos bactericidas predominantemente activos contra bacilos gram negativos (aerobios y facultativos) y S. aureus meticilinosensible. Asociados con beta-lactámicos o glucopéptidos ejercen efecto sinérgico, aumentan el espectro antibacteriano y disminuyen la aparición de resistencias.

c) macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina)
Los más recientes tienen mejor tolerancia digestiva que eritromicina.
Están indicados cuando hay sospecha de NAC por "gérmenes atípicos"
Azitromicina es más activo contra H. influenzae, M. catarrhalis, Bordetella pertussis y M. pneumoniae, mientras claritromicina lo es más contra S. pneumoniae y C. pneumoniae.
Aunque últimamente han aumento las cepas de S. pneumoniae resistentes a los macrólidos, ello no se ha observado en nuestro medio.
Por no alcanzar concentraciones séricas suficientes, los macrólidos no deben usarse si hay sospecha de bacteriemia, ni tampoco en pacientes con enfermedad moderadamente severa o grave.

d) fluoroquinolonas (FQ)
Ciprofloxacina es activa y con acción bactericida frente a bacilos aerobios gram negativos. También es activa contra S. aureus, pero tienen poca actividad contra Streptococcus spp. y Enterococcus spp. Está indicada en NAC cuando se sospecha o hay confirmación de su etiología por bacilos gram negativos, pero no se aconseja cuando S. pneumoniae puede ser el agente etiológico.
Levofloxacina y moxifloxacina son quinolonas de reciente aparición, activas contra los agentes etiológicos más frecuentes de las NAC (incluyendo Streptococcus pneumoniae y gérmenes "atípicos"). Por su amplio espectro de acción algunos actualmente las incluyen, en monoterapia, en los planes de tratamiento empírico de las neumonias de cualquier grado de severidad. Para evitar la selección de cepas resistentes se las debiera reservar para casos especiales.

e) glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina)
Vancomicina se reserva para neumonias producidas por S. pneumoniae de alta resistencia a penicilina (CIM no menor de 4mg/l), muy raros en nuestro medio, SAMR o Enterococcus spp. resistente.

f) tetraciclinas
Se indican como alternativa de los macrólidos contra agentes "atípicos". El más usado es doxiciclina. Es de elección cuando el agente etiológico es Chlamydia spp.

g) clindamicina
Es un antibiótico bacteriostático activo contra cocos Gram positivos (salvo contra enterococos que son todos resistentes) y microorganismos anaerobios. Algunas cepas de Peptostreptococcus spp., Clostridium spp. y Fusobacterium spp. son resistentes. Aun mayor es el porcentaje de cepas resistentes de Bacteroides spp. Es un antibiótico de alternativa cuando se sospecha mecanismo aspirativo.

h) metronidazol
Es activo contra todos los anaerobios Gram negativos. Algunos cocos anaerobios y gran parte de estreptococos microaerófilos son resistentes. Por dicha razón cuando se administra en pacientes con supuración pulmonar se debe asociar con penicilina.


ESQUEMAS TERAPEUTICOS INICIALES

Tabla I

CLÍNICA GÉRMENES MAS FRECUENTES PLAN TERAPÉUTICO

NAC leve o moderada, no fumador, sin comorbilidad

En general menor de 60 años

S.pneumoniae, M.pneumoniae, 
virus respiratorios, C.pneumoniae, H.influenzae 

Otros: 
Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti

Domicilio, por v/o:

  1. Fuerte sospecha de etiología bacteriana: amoxicilina  
    O cefalosporina II G   
  2. Menor de 40 años, sospecha de gérmenes "atípicos": asociar macrólido o doxiciclina 
  3. Alternativa: sólo en enfermedad levemonoterapia con claritromicina o azitromicina

NAC leve o moderada, con comorbilidad leve y estable (diabetes, EPOC, insuficiencia cardíaca o renal, alcoholismo, desnutrición) o fumador

Menor de 60 años

Iguales agentes

Aumenta el riesgo de H.influenzae, Staphylococcus spp. y enterobacilos

Disminuye la importancia de: M.pneumoniae

Sistema Internación Domiciliaria, v/o o i/v:

Aminopenicilina/IBL  
O cefalosporina II G 

Asociar macrólido (o doxiciclina) si hay sospecha de gérmenes "atípicos"

De casa de salud

A las etiologías anteriores se suman algunas nosocomiales 

No debilitado ni grave pueden tratarse como externo por v/o 

Si está más enfermo o grave pasa a las categorías siguientes

Iguales agentes

Aumenta el riesgo de S.aureus, bacilos Gram neg., infecciones mixtas y ciertos virus. 
Buscar etiología tuberculosa

Sistema Internación Domiciliaria: Aminopenicilina/IBL
O cefalosporina IIG 
O cefalosporina III G

Sospecha de gérmenes "atípicos": asociar macrólido o doxiciclina

Sospecha de aspiración (es criterio de internación):  aminopicilina/IBL  
O ciprofloxacina + penicilina
O últimas FQ (levofloxacina o moxifloxacina)

Tabla II

NAC a cualquier edad. Con criterio de internación sanatorial ** GERMENES MAS FRECUENTES PLAN TERAPÉUTICO parenteral (i/v)
Sin criterios de gravedad (Mayor de 60 años, con enfermedad coexistente) S. pneumoniae, H.influenzae, enterobacilos, C.pneumoniae

Aminopenicilina/IBL + macrólido (o doxiciclina)

O cefalosporina III G + macrólido (o doxiciclina)

O últimas FQ (levofloxacina o moxifloxacina)

Con criterios de gravedad (CTI) ***
(en general < 50 años) 
Igual + otros bacilos Gram neg., S. aureus (post-influenza), M. pneumoniae, Chlamydia spp. Cefalosporinas III G con acción antipseudomonas o imipenem o nuevas quinolonas + macrólidos

Dosis de antibióticos más usados

 Aminopenicilinas:

amoxicilina 500 mg. c/ 6 horas v/o o 1 g c/8 h
Aminopenicilinas /IBL:

amoxicilina/clav 500/125 mg a 1g/250 mg c/6-8 h
amoxicilina/sulb 500/500 mg v/o o 1500 i/m o i/v c/6-8 h
ampicilina/sulb 1,5 c/8-6 h i/v
Cefalosporinas II G:

cefuroxime axetil 500 mg c/ 12 h v/o
cefuroxime 750 a 1.500 mg c/8 h i/v
Cefalosporinas III G:

ceftriaxone 2 g/día i/v
cefotaxime1 g c/6 h i/v 
Tetraciclina:

doxiciclina 100 mg c/12 h v/o
Macrólidos:

eritromicina 500 mg c/6 h (v/o o i/v)
claritromicina 500 mg c/12 h (v/o o i/v)
azitromicina 2500 mg/d v/o fraccionado en 5 días
roxitromicina 300 mg c/12 h v/o.
Fluoroquinolonas:

ciprofloxacina 200 a 400 mg c/12 h i/v o 250 a 500 mg c/12 h v/o
levofloxacina: 500 mg/d v/o o i/v
moxifloxacina: 500 mg/d v/o o i/v

 

Duración del tratamiento y criterios de internacion y gravedad.

 Término medio: 10 a 14 días. Neumonías atípicas: 14 a 21 días

Depende de la evolución clínica. En el pacientes con antibióticos por vía parenteral puede pasarse a vía oral cuando esté sin fiebre, haya mejorado desde el punto de vista general, su leuccocitosis esté en descenso y la absorción intestinal sea normal. Esto ocurre aproximadamente a las 72 horas del inicio del tratamiento intravenoso.

** Criterios de internación sanatorial

  1. Asociaciones comórbidas (epoc, diabetes, insuficiencia hepática, cardíaca o renal, esplenectomizado, alcoholista) desestabilizados o enfermedad severa
  2. Taquipnea mayor de 30 respiraciones minuto
  3. Hipotensión arterial (menor de 90/60)
  4. Mala dinámica respiratoria
  5. Insuficiencia respiratoria (paO2 menor de 60 mmHg).
  6. Derrame pleural
  7. Trastorno del sensorio
  8. Trastorno deglutorio que sugiera mecanismo aspirativo
  9. Complicaciones supurativas (empiema, pericarditis, etc.)
  10. Compromiso de más de un lóbulo o progresión lesional en la Rx de Tx
  11. Leucocitos menor a 4000/mm3 o mayor a 30.000/mm3
  12. Inseguridad en el cumplimiento del tratamiento aun por razones sociales

 

***Criterios de gravedad

1. Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm

2. Insuficiencia respiratoria (paO2/FI 02 menor de 250)

3. Necesidad de ARM

4. Neumonia multilobar o bilateral o extensión mayor de 50 % en las primeras 48 horas del ingreso.

5. Shock o necesidad de uso de sustancias vasoactivas por más de 48 horas.

6. Oliguria o insuficiencia renal aguda.

 

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