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INTRODUCCION |
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Aunque la meningitis supurada no es una enfermedad muy frecuente en el adulto, la gravedad de la misma impone al médico la necesidad de diagnosticarla precozmente y tratarla en forma rápida y adecuada. Se trata de una urgencia médica cuyo pronóstico está condicionado a la precocidad con que se inicia el tratamiento. Si bien la antibioterapia se comienza en forma empírica, antes de su administración es necesario recoger las muestras que se consideran útiles para llegar a un diagnóstico etiológico. En caso de púrpura extensivo la urgencia es máxima y el tratamiento debe iniciarse con un mínimo de tomas. La emergencia de cepas de neumococo de sensibilidad disminuida a la penicilina ha hecho cambiar el tratamiento empírico inicial respecto al plan de décadas anteriores. |
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La meningitis bacteriana aguda es la enfermedad infecciosa de las meninges, de etiología variada, que se acompaña de distintos grados de compromiso encefálico. Los gérmenes llegan al espacio subaracnoideo por vía hemática, por contigüidad o por inoculación directa. |
| Cualquier germen puede causar meningitis. Los agentes que con mayor frecuencia causan MEAS comunitarias en adultos son: Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis. Haemohilus influenzae es poco habitual en adultos y prácticamente ha desaparecido en niños desde que se introdujo la vacuna conjugada Hib en los programas de inmunización. En adultos mayores, debilitados e inmunosuprimidos, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes y bacilos gram negativos son las causas más frecuentes de meningoencefalitis bacteriana. En pacientes recientemente sometidos a intervenciones neuroquirúrgicas, los bacilos gram negativos incluyendo Pseudomonas aeruginosa, especies de Staphylococcus y Streptococcus pyogenes suelen ser los principales responsables. |
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1) Clínica: Sindrome
meníngeo febril 2) Punción lumbar (PL) y estudio del líquido céfalo-raquídeo (LCR): No debe demorarse a menos que se sospeche un proceso expansivo o haya una severa depresión del sensorio o edema de papila, en cuyo caso debe hacerse previamente una TAC de cráneo. En caso de convulsión se debe diferir en 30 minutos la PL y no realizarla si los episodios convulsivos fueron prolongados, por la hipertensión endocraneana que se asocia. Contraindicaciones relativas para la PL: diátesis hemorrágica severa e infección de partes blandas próxima a la zona a puncionar. Del LCR interesa: su presión, aspecto, análisis citoquímico y estudio bacteriológico (directo y cultivo). La búsqueda de antígenos bacterianos solubles por técnica del latex debe ser reservada para los pacientes con sospecha de meningitis bacteriana, cuando el estudio bacteriológico directo del LCR fue negativo y el cultivo permanece negativo a las 48 horas de incubación. Los test de aglutinación del latex para antigénicos bacterianos están disponibles para detectar S.pneumoniae, H.influenzae grupo b, N.meningitidis, E.coli y S.agalactiae. Su sensibilidad varía de 50 a 100% y su especificidad es muy elevada. Puede haber falsos positivos en personas con factor reumatoide. La contrainmunoelectroforesis (CIE) permite seroagrupar meningococos y neumococos, lo que tiene utilidad epidemiológica para emprender la vacunación. La investigación del DNA microbiano en LCR por técnica de PCR es útil, no observándose falsos positivos. Permite documentar rápidamente meningitis virales con lo que se disminuyen los días de hospitalización y el empleo innecesario de antibióticos. Si el LCR es turbio la sospecha es de meningitis bacteriana y se inicia el tratamiento, dado que es una urgencia médica. Pero un líquido claro no descarta la etiología bacteriana de una meningitis aguda. La tinción con Gram y eventualmente las pruebas de detección de antígeno en LCR son de gran valor para seleccionar el plan empírico inicial de antibióticos. 3) Hemocultivos (2). 4) Otros examenes paraclínicos que no condicionan el inicio del tratamiento: fondo de ojo, radiografía de tórax, radiografía de senos paranasales y mastoides, consulta con ORL. Valoración general: hemograma, VES, PEF, glucemia, azoemia, orina. 5) TAC de cráneo previa a la PL: aunque no es necesario que la preceda sistemáticamente, se recomienda cuando: hay sospecha de proceso expansivo, severa depresión del sensorio o edema de papila. En estas situaciones se sugiere la siguiente cronología: extraer muestras para hemocultivos, empezar un tratamiento antibiótico empírico, efectuar la TAC y realizar inmediatamente después la PL, si se descartó proceso expansivo. Con la TAC también se pueden detectar focos infecciosos otorrinolaringológicos. TAC de cráneo diferida está indicada cuando: la evolución es distinta de la habitual, en pacientes con meningitis recidivante, cuando no hay certeza diagnóstica o se plantean diagnósticos diferenciales o complicaciones (empiema subdural, abceso de cerebro, trombosis de senos venosos, hidrocefalia, infarto cerebral, etc). |
Tratamiento
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1) Principios generales
2) Antibióticos más frecuentemente usados La penetración de los antibióticos en el LCR depende de su liposolubilidad (quinolonas, rifampicina, metronidazol y cloranfenicol son liposolubles), del tamaño de la molécula, su unión a las proteínas y el grado de inflamación de las meninges. Las penicilinas, algunas cefalosporinas, carbapenems, fluoroquinolonas, vancomicina y rifampicina son los antibióticos que alcanzan niveles terapéuticos en LCR y son activos frente a los gérmenes que con mayor frecuencia causan MEAS. Penicilina G o benzilpenicilina.
Aminopenicilinas Cefalosporinas de 3ª
generación Vancomicina Rifampicina TMP/SMX es bactericida contra L. monocitogenes, siendo una alternativa de la penicilina y ampicilina en los alérgicos Meropenem Cloranfenicol Aminoglucósidos Fluoroquinolonas
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| INDICACIONES | AGENTES MÁS FRECUENTES | ANTIBIÓTICO |
| Adulto < 60 años |
S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae (raro) |
Ceftriaxona o cefotaxime |
| > 60 años, malnutrición, alcoholismo u otra enfermedad debilitante asociada (diabetes, insuficiencia renal, cáncer, conectivopatía) | S.pneumoniae, L.monocytogenes, S.agalactiae, Enterococcus spp., bacilos gram negativos, N.meningitidis, H.influenzae | Igual + ampicilina con o sin aminósido |
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Infección nosocomial Post-neurocirugía Shunt Post-traumatismo |
Staphylococcus spp, bacilos gram negativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa), Streptococcus spp., agentes de las MEAS comunitarias |
Según ecología bacteriana local: Vancomicina + ceftaxidime con o sin aminósido Alternativa para bacilos gram negativos: FQ, meropenem (limitada experiencia clínica) Con frecuencia hay que remover el shunt |
| Cualquier edad con compromiso de inmunidad celular (linfoma, altas dosis de corticoides) | Listeria monocytogenes, bacilos gram negativos | Ampicilina + ceftazidime |
| Esplenectomizado | S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis | Ceftriaxona o cefotaxime |
| Fístula de LCR | S.pneumoniae, H.influenzae | Ceftriaxona o cefotaxime |
| GERMENES | PLAN DE ELECCION | ALTERNATIVA |
| Neisseria meningitidis | Penicilina G (o ampicilina) por 7 d |
Alérgicos a penicilina: Alérgicos a betalactámicos: cloranfenicol |
| Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina (CIM < 0,1 mg/l) | Penicilina G (o ampicilina) por 10-14 d |
Ceftriaxone o cefotaxime Alérgicos a betalactámicos: cloranfenicol o vancomicina |
| Streptococcus pneumoniae de sensibilidad intermedia a penicilina (CIM 0,1-4 mg/l) | Ceftriaxone o cefotaxime, 10-14 d | En alérgicos: Vancomicina |
| Streptococcus pneumoniae con resistencia a penicilina (CIM>4 mg/l) y cefalosporina 3ª G (CIM > 0.5mg/l) | Vancomicina + ceftriaxone (o cefotaxime), 10-14 d |
Vancomicina + rifampicina o meropenem? |
| Haemophilus influenzae sensible a ampicilina | Ampicilina, 7-10 d |
Ceftriaxone ó cefotaxime Alérgicos a betalactámicos: cloranfenicol |
| Haemophilus influenzae resistente a penicilina | Ceftriaxona o cefotaxime, 7-10 d | Cloranfenicol ó FQ |
| Listeria monocytogenes | Ampicilina (o penicilina G) por 14 d en huésped normal y 21 d en inmunodeprimido + gentamicina 3-5 días |
TMP-SMX o vancomicina + gentamicina (Todas las cefalosporinas son inactivas frente a este germen) |
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Enterobacteriaceae
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Cefalosporina 3ª G + aminósido (o FQ), por 21 d. |
Meropenem (o FQ) con o sin aminósido Si hay poca respuesta: agregar gentamicina (5-10 mg/d) intratecal o intraventricular |
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Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Según antibiograma: |
Ceftazidime + aminósido, por 3 a 6 sem. |
Meropenem + aminósido Si hay poca respuesta: agregar gentamicina (5-10 mg/d) intratecal o intraventricular |
| Staphylococcus spp. meticilino resistente o meticilino sensible | Vancomicina + rifampicina, 3-6 sem | FQ o cefotaxime (si es sensible) |
| Streptococcus agalactiae | Ampicilina (o penicilina G) 14-21 d + gentamicina 7 d |
Ceftriaxone o cefotaxime Alergia a betalactámicos: vancomicina |
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| Dosis de antibióticos. Siempre vía i/v. |
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Penicilina G 30 M UI/día,
en perfusión continua o fraccionada c/4 h ampicilina 8 a 12 g/día en perfusión continua o fraccionada c/4 h ceftriaxona 2g c/12 h cefotaxime 150-300 mg/quilo/d en 6 dosis ceftazidime 2 g c/8 h vancomicina 1 g c/8-12 h trimetoprim-sulfametoxazol 6 a 8 amp/d meropenem 1-2 g c/8 h gentamicina 3 a 5 mg/quilo/d en 2 o 3 dosis/d amikacina 15 mg/quilo/d en 2 o 3 dosis/d rifampicina 20-30 mg/quilo/d en 2 dosis/d (600 mg c/12-24 h) cloranfenicol 1 g c/6 h |
| Otorrinolaringológico u otros. |
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- Clínico - PL a las 48 horas si: no se identificó el germen, no hay mejoría clínica, el germen causal es neumococo resistente u otro germen de difícil tratamiento (ejemplo: estafilococo). – TAC de cráneo si: persisten o aumentan las manifestaciones clínicas, se sospecha herniación, persiste la fiebre. |
Profilaxis.
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* Neisseria meningitidis ¿A quienes indicar quimioprofilaxis?
¿Cuando? Lo antes posible. De preferencia
dentro de las 24 horas de identificar el caso primario. No tiene
valor para decidir la profilaxis la realización de un
exudado faríngeo. ¿Con qué droga? Elección:
Las alternativas para adultos son:
Conjuntamente con la quimioprofilaxis se inicia la vacunación de los contactos. * Haemophylus influenzae tipo b (Hib): ¿A quienes indicar la quimioprofilaxis?
¿Cuándo? Lo antes posible. De preferencia dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico del caso índice. ¿Con cual droga? Elección:
Las alternativas en adultos son:
Se vacunan los contactos menores de 4 años no vacunados o incompletamente vacunados. * Streptococcus pneumoniae ¿A quienes indicar quimioprofilaxis? A personas con elevado riesgo:
asplenia anatómica o funcional, fístula de LCR;
independientemente de su estado de inmunización. ¿Con cual droga? Penicilina V 250 mg c/12 h, v.o. o macrólidos. ¿Durante cuanto tiempo? La decisión es empírica. Algunos autores proponen quimioprofilaxis indefinida en personas de muy alto riesgo. Inmunoprofilaxis: Vacuna * Antimeningocóccica A los niños mayores de 2 años y adultos en las siguientes condiciones:
* Antihemofilus
* Antineumococo Indicaciones:
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1) Bradley J.S., Sheld W.M. The
challenge of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae
meningitis: current antibiotic therapy in the 1990s. Clinic Infect
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