Tratamiento antibiótico de las endocarditis infecciosas.

Definición
Etiología
Pilares diagnósticos
Tratamiento.Principios generales
Antibióticos más usados
Esquemas terapéuticos
Tratamiento ambulatorio
 Indicaciones de cirugia
 Profilaxis
Bibliografía
 

 INTRODUCCION

La EI es una enfermedad grave, invariablemente mortal si se deja evolucionar espontáneamente.

En los últimos años se han producido cambios epidemiológicos observándose que asienta menos frecuentemente sobre cardiopatías congénitas o secuelas reumáticas. Contrariamente es mayor el porcentaje en personas de edad media o avanzada y como complicación de cirugía cardíaca, hemodiálisis, prótesis, catéteres a permanencia y uso de drogas intravenosas.

 


 

Definición

La endocarditis es la alteración inflamatoria (exudativa y proliferativa) del endocardio, que afecta con mayor frecuencia a las válvulas, de origen habitualmente infeccioso.

 

Etiología

 

Aunque cualquier germen puede causar EI, una limitada variedad de bacterias es responsable de la mayoría de los casos, lo que se explica por la mayor capacidad de adherencia de determinados microorganismos al endotelio valvular.

  GERMENES MAS FRECUENTES
VALVULA NATIVA

1) EI subaguda: 80 a 95% cocos grampositivos (S.viridans, Streptococcus spp, Enterococcus spp., Staphylococcus spp.); 10% bacilos gramnegativos (grupo HACEK y otros)

2) EI aguda: Staphylococcus aureus

VALVULA PROTESICA

Precoz: 50% Staphylococcus spp. Otros: bacilos gram negativos, Streptococcus spp., Corynebacterium spp., Enterococcus spp., hongos (Aspergillus spp., Cándida spp., etc.)

Tardía: Streptococcus spp., Enterococcus spp., S. epidermidis, S.aureus, bacilos Gram negativos, Corynebacterium spp., hongos

UDIV (usuario de droga i/v)

EI derecha: S.aureus, S.epidermidis, S.viridans, bacilos Gram negativos, hongos

EI izquierda: igual que no UDIV

Hay discrepancia, entre los distintos autores, con respecto al tiempo transcurrido desde la cirugía, para considerar si la EI protésica es precoz o tardía. Algunos autores ponen el límite en 2 o 3 meses, otros en hasta 12 meses.


Pilares diagnósticos

1) Clínica
2) Estudios bacteriológicos

3) Ecocardiograma transtorácico y transesofágico
4) ECG
5) Serología
para Coxiella spp., Brucella spp., Chlamydia spp., si los hemocultivos son negativos, hay noción epidemiológica o falta de respuesta al tratamiento.

 

Tratamiento. Principios generales

  • Internación
  • Antes de iniciar el tratamiento deben sacarse todas las muestras necesarias que permitan aislar el agente etiológico: hemocultivos (2), urocultivo, cultivo de focos (puerta de entrada o secundarios). Las bacteriemias asociadas a EI, aunque usualmente son de bajo grado, suelen ser continuas.
  • No esperar sus resultados si hay: fuerte sospecha de EI aguda, signos de enfermedad severa, insuficiencia cardíaca, prótesis valvular.
  • Esperar los resultados si: la sospecha diagnóstica es de EI subaguda, los síntomas sistémicos son leves, no hay elementos de descompensación, ni prótesis valvular.
  • Como no es posible administrar un plan antibiótico contra todos los gérmenes posibles, el plan empírico inicial va dirigido contra los sospechados o más frecuentes.
  • Seleccionar antibióticos bactericidas, administrarlos a altas dosis, frecuentemente en combinación sinérgica, por vía i/v y durante tiempo prolongado.
  • Identificado el germen, el tratamiento deberá adecuarse al aislado y su antibiograma
  • Los anticoagulantes están contraindicados, salvo que sean estrictamente necesarios. En los que tienen válvula protésica mantener la anticoagulación con heparina, por si fuera necesario practicar una cirugía de urgencia. Suspender la anticoagulación por 48 a 72 horas en caso de complicación neurológica.
  • Buscar y tratar la puerta de entrada y los focos secundarios.
  • El tiempo medio de tratamiento es de 4 a 6 semanas

 

Antibióticos usados para el tratamiento de la EI

Antibióticos usados para el tratamiento de la EI

Penicilina G cristalina y aminopenicilinas
Son antibióticos bactericidas, activos contra los gérmenes que con más frecuencia causan EI.
La mayoría de Streptococcus viridans y S. bovis son inhibidos por 0,1 mg/l de penicilina G. Para aquellos cuya CIM es mayor, la penicilina es activa, pero se necesitan dosis más elevadas.
Enterococcus faecalis es menos sensible a las penicilinas que Streptococcus spp. por lo que se necesitan mayores concentraciones para inhibirlo. Contra este microorganismo las aminopenicilinas serían un poco más activas que penicilina G. Aunque ninguna de las penicilinas es bactericida frente a Enterococcus spp., la asociación con un aminósido tiene acción sinérgica bactericida. Imipenem tiene una actividad comparable a penicilina G.

Cefalosporinas
Las cefalosporinas de primera generación son activas contra especies de Staphylococcus meticilinosensibles. Se las emplea en nuestro medio como alternativa de la oxacilina o la nafcilina (penicilinas resistentes a penicilinasa) que no están disponibles en nuestro mercado. Staphylococcus spp. meticilinorresistente también es resistente a las cefalosporinas.
La cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona) es útil en la práctica para tratar EI en domicilio. Las EI seleccionadas para este plan son las de bajo riesgo (EI sobre válvula nativa, por Streptococcus viridans o S. bovis, cuya CIM a penicilina es menor o igual a 0,1 mg/l., sin complicaciones y la vegetación mide menos de 1 cm). En los demás casos el tratamiento debe iniciarse con el paciente internado y el plan terapéutico es el clásicamente conocido.
También se indican ceftriaxona cuando se sospecha EI por agentes del grupo HACEK, o alguno de ellos u otro bacilo Gram negativo sensible fue aislado en el hemocultivo.

Glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina)
Tienen acción bactericida frente a Staphylococcus spp., Streptococcus viridans, Corynebacterium spp., cocos anaerobios. Son sólo bacteriostáticos frente a Enterococcus spp. Son antibióticos de segunda elección, reservados para alérgicos a betalactámicos o cepas resistentes de Staphylococcus, Streptococcus o Enterococcus. Su actividad bactericida es más lenta y tienen mala difusión dentro de la vegetación. La velocidad bactericida puede ser acelerada asociando un aminósido, con el que tiene un efecto sinérgico. Se han descrito cepas de Enterococcus spp. resistentes a los glucopéptidos y la posibilidad de que la resistencia a vancomicina se transmita de enterococos a estafilococos, lo que originaría un grave problema.

Aminoglucósidos
Son antibióticos bactericidas que actúan en forma sinérgica con betalactámicos y glucopéptidos contra Streptococcus del grupo viridans, Enterococcus spp. y Staphylococcus spp. Frente a estafilococo meticilino-sensible (SMS) una pauta breve de 3 a 5 días de gentamicina, asociada a oxacilina o cefalosporina de I G, elimina más rápido la bacteriemia y disminuye el riesgo de abcesos perivalvulares y extracardíacos. Para el tratamiento de EI estafilocócicas sobre válvula nativa, algunos sostienen que la asociación de un aminósido a la vancomicina sólo potencia la nefrotoxicidad, sin que pueda demostrarse clínicamente una mayor eficacia.
Enterococcus spp. tienen resistencia natural de bajo nivel a todos los aminósidos, aunque ello no es una contraindicación para su empleo, sino una indicación para emplearlos asociados. El betalactámico actuando sobre la pared, favorecería la penetración del aminósido en la célula. Algunas cepas tienen alto grado de resistencia frente a los aminósidos, pero no siempre hay resistencia cruzada entre los distintos agentes de esta familia de antibióticos. En esta situación el tratamiento se hace con penicilina en monoterapia por 8 semanas.
Muchas cepas de SAMR también son resistentes a los aminoglucósidos.

Otros antibióticos
Enterococcus spp. es resistentes a todas las cefalosporinas y clindamicina. Las quinolonas son inactivas o muy poco activas contra este germen.
Rifampicina en combinación es recomendada para las infecciones a Staphylococcus coagulasa negativo, pero su uso es controvertido contra S. aureus. Hay autores que no recomiendan el uso de rifampicina en EI estafilocócica sobre válvula nativa, salvo cuando hay mala respuesta terapéutica o abcesos, dado el alto grado de penetación en ellos.

DOSIS HABITUALES DE LOS ANTIBIOTICOS MAS USADOS EN EI:
(para función renal normal)

ANTIBIOTICO DOSIS Y MODO DE ADMINISTRACIÓN
Penicilina G 200.000 a 400.000 UI/k/d en perfusión continua i/v o fraccionada c/4h
Aminopenicilinas 150 a 200 mg/k/d en 6 dosis diarias o en perfusión continua
Cefalosporina I G. 150 a 200 mg/k/d en 6 dosis diarias
Ceftriaxone 2 g/d i/v o i/m en 1 dosis diaria
Vancomicina 30 mg/k/d i/v en 2 veces diarias (máximo 2g/d)
Teicoplanina 6 - 14 mg/k/d i/v o i/m en 1 dosis diaria
Gentamicina 3 a 4 mg/k/d i/v en 2 o 3 veces diarias
Rifampicina 600-900 mg/d v/o

 

Esquemas terapéuticos

 

1) Tratamiento empírico inicial o germen no identificado.

  ANTIBIOTICO DE ELECCION ALTERNATIVA en alérgico TIEMPO DE TRATAMIENTO
VALVULA NATIVA

EI subaguda: penicilina G 30 M UI/d i/v (ó aminopenicilina) + gentamicina

Agregar cefalosporina I G si se sospecha Staphylococcus spp. (puerta de entrada cutánea o UDIV)

EI aguda: cefalosporina 1 G + gentamicina

Vancomicina (ó teicoplanina)  

+ gentamicina

4 semanas  (gentamicina 1 o 2 semanas).

Si es Staphylococcus: 6 sem. (gentamicina 3 a 5 días)

 

 

VALVULA PROTESICA

Precoz: menos de 3 o 12 meses de cirugía: glucopéptido + gentamicina + rifampicina 

Tardía: más de 3 o 12 meses de cirugía: glucopéptido + gentamicina con o sin rifampicina

 

6 semanas 

(gentamicina 2 sem.)

EI derecha en UDIV

Cefalosporina I G con o sin aminósido

Mal capital venoso: ciprofloxacina 750 mg + rifampicina 300 mg , ambas c/12 h v/o, 4 sem.

glucopéptido + aminósido (o rifampicina) 4 semanas,  (aminósido 3 a 7 d)

2) Tratamiento una vez conocido el germen.

EI por S. viridans y S. bovis altamente sensible a penicilina (CIM menor o = 0.1 mg/l):
(La mayoría de las cepas de Streptococcus spp. pertenecen a este grupo).
  PLAN TERAPEUTICO TIEMPO DE TRATAMIENTO
PLAN DE ELECCION

Penicilina G cristalina 18-20 M UI/d (ó ceftriaxone)

+ gentamicina

2 semanas de biterapia 

formas complicadas o de más de 3 meses, prolongar penicilina por 4 sem. 

ALTERNATIVA en: 

No complicadas, menos de 3 meses, vegetación < 1 cm y válvula nativa

(puede tratarse en domicilio)

Monoterapia

Penicilina G cristalina 

ó ceftriaxona

ó ceftriaxona 2 sem. Seguida de amoxicilina 1 g c/6 h v/o, 2 sem.

4 sem.
ALTERNATIVA en alérgico

Alergia de poca intensidad: cefalosporina I G
ó ceftriaxona
 

Hipersensibilidad inmediata: vancomicina 

4 sem.

 

EI por Streptococcus spp. de sensibilidad intermedia a penicilina (CIM > 0,1 mg/l y < 0,5 mg/l) 
  PLAN TERAPEUTICO  
ELECCION Penicilina G cristalina 20-24 M UI/d + gentamicina 4 semanas (gentamicina 2 sem.)
ALTERNATIVA en alérgico Glucopéptido + gentamicina

4 semanas (aminósidos 2 sem.) 

Prolongar 6 sem.en EI complicadas o de más de 3 meses

 

EI por Streptococcus sp. con CIM a penicilina > 0,5 mg/l y Enterococcus spp. sensible
  PLAN TERAPEUTICO TIEMPO DE TRATAMIENTO
ELECCION Penicilina G cristalina 24-30 M UI/d (ó aminopeicilina 12 g)  + gentamicina

4 - 6 sem de la asociación 

Monitorizar niveles de gentamicina y controlar función renal

ALTERNATIVA (resistencia o alergia a penicilina) Glucopéptido + gentamicina

4 - 6 sem de la asociación 

Monitorizar niveles de gentamicina y controlar función renal

 

EI por Staphylococcus spp.
  PLAN DE ELECCION ALTERNATIVA TIEMPO DE TRATAMIENTO
Válvula nativa:  según sensibilidad a meticilina

SMS:
cefalosporina 1 G + gentamicina

SMR: vancomicina con o sin gentamicina

En alérgicos:

Vancomicina con o sin gentamicina

Si no mejora:

Agregar rifampicina

Ó ciprofloxacina + gentamicina (o rifampicina)

4 - 6 sem. (gentamicina 3 a 5 días)
Válvula protésica: según sensibilidad a meticilina

SMS: cefalosporina 1 G + gentamicina + rifampicina 

SMR: vancomicina + gentamicina + rifampicina 

en alérgicos: vancomicina + gentamicina + rifampìcina 6 sem. (gentamicina 2 sem.)

EI tricuspídea

(habitualmente UDIV)

Igual que en válvula nativa

 

 

Igual que en válvula nativa

Si mal capital venoso: ciprofloxacina 750 mg + rifampicina 300 mg , ambas c/12 h v/o, por 4 sem

4 sem

Formas no graves ni complicadas y SMS: 2 sem de biterapia i/v, seguido o no de antibioterapia oral


 

EI por otros gérmenes
AGENTE PLAN TERAPEUTICO
Cocobacilos Gram negativos de lento crecimiento (grupo HACEK)

Ceftriaxone por 4 sem.

O ceftriaxone + gentamicina, por 2 sem.

O ampicilina + gentamicina, por 4 sem

En alérgicos a betalactámicos: quinolona o cotrimoxazol

Salmonella spp. Ceftriaxona o cefotaxime ampicilina o cefoperazona o ciprofloxacina, por 4 a 6 sem
Brucella spp. Tetraciclina 2 g/d (o doxiciclina 200 mg/d) + gentamicina + rifampicina por no menos de 6 semanas. Frecuentemente debe asociarse cirugía
Enterobacterias Según sensibilidad: cefalosporina III G (o FQ o imipenem)  4 a 6 sem.+ amikacina 2 sem
Pseudomonas aeruginosa o Serratia spp. Según sensibilidad: ceftazidime (o FQ) 6 semanas + amikacina 2 sem
Streptococcus grupos A,B,C,G

Penicilina G (o ceftriaxona), 4 a 6 sem

con o sin gentamicina, 2 sem.

S. pneumoniae Penicilina G (o ceftriaxona) por 4 sem
Coxiella burnetti

Elección: doxiciclina 200 mg/d + cloroquina 600 mg/d, por 1 año o más

Alternativa: doxiciclina (o cotrimoxazol) + rifampicina (o quinolona), por 2 o 3 años o más

Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona 2 g c/12 h., 4 a 6 sem.

Hongos: Aspergillus fumigatus 

Candida spp.

Anfotericina B 0,6 a 0,8 mg/k/d en perfusión hasta completar 1,2 a 2 g, (o por 6 sem. Y luego fluconazol 400 mg/d v/o por meses). El reemplazo valvular es siempre necesario.

 
DURACION DEL TRATAMIENTO

Germen en causa, su sensibilidad, uso de monoterapia o de una asociación:

2 o 4 semanas si Streptococcus spp. sensible a penicilina, según se asocie o no a aminoglucósido.

6 semanas si Streptococcus spp. menos sensible o Enterococcus spp.

4 o 6 semanas para Staphylococcus spp. o bacilos Gram negativos

Asiento de la EI:

válvula aórtica o mitral: mínimo 4 semanas

válvula tricúspide: 2 o 4 semanas según bi o monoterapia

Naturaleza de la válvula:

nativa: 4 a 6 semanas

protésica: no menos de 6 semanas

Existencia de localización infecciosa secundaria Foco séptico a distancia: no menos de 6 semanas
Resultado del cultivo valvular

Si el cultivo es negativo: 2 semanas de tratamiento post-cirugía, a excepción de los gérmenes que necesitan tratamiento prolongado

De lo contrario: 6 semanas

EI de tratamiento ambulatorio

Los pacientes seleccionados son aquellos que tienen EI:

  • bacteriológicamente confirmada
  • causada por germen sensible a los antibióticos
  • la vegetaciones mide menos de 1 cm
  • está hemodinámicamente estable
  • no hay complicaciones
  • poseen buena contención familiar y posibilidad de control médico domiciliario

El tratamiento domiciliaroa también sirve para completar el iniciado en hospital si el paciente ha tenido buena evolución y no se preveen complicaciones.

Situaciones en que el tratamiento ambulatorio es posible:

  • EI a S.viridans sensible (CIM < 0,5 mg/l), bacterias del grupo HACEK y Coxiella burnetti y eventualmente a Staphylococcus spp. meticilino sensible sobre corazón derecho
  • EI en válvula nativa con vegetación menor de 1 cm, ausencia de: insuficiencia aórtica severa, insuficiencia cardíaca, trastornos de conducción y localizaciones sépticas secundarias

 

Indicaciones de cirugía en la fase aguda de la EI 

Aunque se discute el momento de la intervención se prefiere realizarla precozmente. El objetivo es extirpar los tejidos infectados y reconstruir las estructuras destruídas o implantar prótesis cardiovasculares.

Se indican las siguientes

a) infección no controlada (más de 10 días de fiebre), a pesar de un tratamiento médico bien conducido,
b) desarrollo de insuficiencia cardíaca por regurgitación valvular,
c) embolismo recurrente,
d) complicaciones como: abceso del anillo o raiz aórtica, bloqueo auriculoventricular, rotura de cuerda tendinosa o músculo papilar, pericarditis purulenta,
e) EI precoz sobre válvula protésica,
f) dehiscencia, disfunción o trombosis de una prótesis infectada,
g) EI por bacilos gram negativos (no grupo HACEK), Coxiella u hongos,
h) recidiva de EI por Enterococcus resistente a aminósidos o de una EI sobre válvula protésica después de un tratamiento médico adecuado,
i) EI localizada sobre los electrodos de un marcapaso endocavitario. Es obligatorio retirar el sistema.
Recordar que los tejidos valvulares o prótesis retirados deben ser estudiados por microbiólogo.
El riesgo de infección recurrente después de la reimplantación de una prótesis valvular infectada es de hasta 15%.

 

Profilaxis

 

Cardiopatías con riesgo que necesitan profilaxis

(Evaluación del riesgo de EI en el curso de las cardiopatías. Conférence de consensus francaise du 27 mars 1992. Med Mal Infect. 1992;22:1119-41)

Alto riesgo Prótesis valvular
Cardiopatía congénita cianógena complejas
Antecedentes de EI
Mediano riesgo Valvulopatía: insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral, estrechez aórtica
Prolapso de válvula mitral con insuficiencia mitral y/o espesamiento valvular
Válvula aórtica bicúspide
Cardiopatías congénitas no cianógenas, salvo CIA
Cardiomiopatías obstructivas

 

Gestos con riesgo que necesitan antibioticoprofilaxis en cardiopatías con riesgo

Bucodentales Todas las intervenciones autorizadas, incluyendo limpieza de sarro
ORL Amidalectomía, adenoidectomía
Intubación naso-traqueal
Gastrointestinales Dilatación esofágica
Tratamientos endoesofágicos con laser
Esclerosis de várices esofágicas
Colonoscopías y rectosigmoidoscopías en caso de lesión cancerosa
Cirugía del tracto biliar
Colangiografía retrógrada endoscópica con obstrucción biliar
Urogenitales Maniobras instrumentales ureteropielocaliciales
Cistoscopía
Dilatación uretral
Intervenciones y biopsias sobre próstata y vías urinarias
Litotricia
Remoción de sonda vesical en presencia de infección urinaria
Histerectomía vaginal
Parto vaginal en presencia de infección
Cutáneas Maniobras sobre tejidos infectados

 

Antibiótico o quimiprofilaxis indicada

PROCEDIMIENTO ANTIBIÓTICO 1 hora antes 6 hora después alternativa
(en alérgico)
dentario o vía aérea superior

amoxicilina v/o

o aminopenicilina i/v

3 g

2 g

-

1 g

clindamicina v/o
600 mg o vancomicina 1 g i/v,

1 hora antes

urogenital o digestivo aminopenicilina i/v + gentamicina i/v o i/m 2 g
+ 1,5 mg/k
Amoxicilina 1 g v/o

vancomicina 1 g i/v
+ gentamicina 1,5 mg/k i/v o i/m

1 hora antes

 

Bibliografía

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2) Hoen B., Selton-Suty Ch., Béguinot I. Critères diagnostiques des endocardites infectieuses.Rev Prat (Paris). 1998;48:497-501.

3) Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. The Sanford Guide to antimicrobial therapy. 1999. Ed. Board. U.S.A.

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6) Mensa J., Gatell J.M., Jiménez de Anta M.T., Prats G. Guía de terapéutica antimicrobiana. 1998. Ed Masson. Barcelona.

7) Vallés F. (Director invitado). Endocarditis infecciosas. Revista Española de Cardiología. Sociedad Española de Cardiología. 1998. Vol 51. Supl 2.

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