Tratamiento antibiótico de la diarrea infecciosa aguda del adulto inmunocompetente.

Definición
Diarrea infecciosa
Pilares diagnósticos
Tratamiento
Bibliografía
 

 INTRODUCCION

La mayoría de las diarreas infecciosas del adulto inmunocompetente son autolimitadas y evolucionan favorablemente con solo tratamiento sintomático.

La hospitalización y terapéutica parenteral se reserva para los casos con deshidratación severa o intolerancia oral.

Las precauciones de contacto son necesarias para evitar la diseminación.

El examen bacteriológico identifica el germen y tiene importancia epidemiológica.

El tratamiento antibiótico está indicado en casos graves, presencia de fiebre, diarrea con sangre, duración de más de 3 días, antecedente de viaje reciente a un país con condiciones sanitarias deficitarias.

 


 

Definición

La diarrea se define por un aumento en el volumen y/o disminución de la consistencia de las materias fecales. La OMS define la diarrea como la producción de tres o más deposiciones de consistencia disminuida en 24 horas, o de al menos una con presencia de elementos anormales (pus, sangre o mucus).
Otros la definen como un síndrome de mala absorción y secreción intestinal de agua y electrolitos, provocado por un agente infeccioso (virus, bacterias o protozoario), que afecta cualquier lugar del intestino, de evolución potencialmente autolimitada y duración máxima de 14 días.

 

Diarrea infecciosa

Conceptos generales

  • La mayoría de las diarreas infecciosas del adulto inmunocompetente son autolimitadas y evolucionan favorablemente con solo tratamiento sintomático.
  • La hospitalización y terapéutica parenteral se reserva para los casos con deshidratación severa o intolerancia oral.
  • El aislamiento de contacto es necesario para evitar la diseminación.
  • El examen microbiológico identifica el germen y tiene importancia epidemiológica. 
  • El tratamiento antibiótico está indicado en cuadros severos, estados febriles, diarrea con sangre, duración de más de 3 días, mayores de 65 años, inmunodeprimidos o con comorbilidad,  antecedente de viaje reciente a un país con condiciones sanitarias deficitarias (en especial si hay endemia de tifoidea y/o cólera).

Fisiopatología

Los gérmenes responsables de la diarrea infecciosa ejercen su acción a través de diversos mecanismos y muchos de ellos usan más de 1 mecanismo para sobrepasar las defensas del huésped: a) enterotoxinas liberadas en la luz intestinal, que actúan sobre la función secretora del enterocito y determinan un sindrome coleriforme. El prototipo es Vibrio cholerae. E. coli enterotoxigénico actúa por un mecanismo similar. b) citotoxinas que lesionan la mucosa intestinal y causan diarrea sanguinolenta. Como ejemplos se mencionan: Shigella dysenteria, E.coli enterohemorrágico, E.coli enteropatógeno y Vibrio parahemolyticus. c) invasión de la mucosa digestiva originando destrucción celular y reacción inflamatoria aguda, lo que ocasiona un sindrome disenteriforme. Shigella es el ejemplo clásico.

Hay que diferenciar la diarrea infecciosa de la intoxicación alimentaria causada por la ingestión de enterotoxinas preformadas, sintetizadas por el microorganismo en el alimento previamente a su consumo. Por ejemplo enterotoxinas termoestables de Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus. El período de incubación es de 6 a 12 horas. El diagnóstico microbiológico se realiza por identificación del agente en el alimento sospechado.

Etiología de la diarrea infecciosa

La diarrea infecciosa está originada por la colonización y multiplicación de microorganismos a nivel del tubo digestivo, los que actúan por mecanismos: invasivo, toxigénico, o mixto. Una variedad de agentes pueden ser los responsables: virus, bacterias, parásitos y hongos; algunos conocidos desde épocas pasadas y otros recientemente. Es posible que la lista continúe ampliándose en el futuro.

 En nuestro país no hay datos estadísticos publicados en relación a la etiología de la diarrea infecciosa en adultos sanos e inmunocomprometidos. En lactantes y niños el tema fue más estudiado, siendo E.coli enteropatógeno, Shigella spp., Campylobacter spp. y Salmonella spp., las bacterias más frecuentes. La diarrea es también causada por Rotavirus spp. y Cryptosporidium spp.

En los últimos años se han descrito, con mayor frecuencia, diarreas causadas por protozoarios lo que se relaciona al aumento de la población de inmunodeprimidos y a la mayor frecuencia de viajes intercontinentales. Especies de Cryptosporiduim y Microsporidia puede causar diarrea en inmunodeprimidos y en inmunocompetentes. Mientras que en los segundos es benigna y autolimitada, en los primeros puede ser no controlada, causar deshidratación y precipitar la muerte. Blastocystis hominis es un protozoario considerado como no patógeno, pero al que debe dársele valor en sindromes diarreicos sin otra causa demostrada. Isospora belli causa con frecuencia diarrea en el inmunodeprimido por el VIH. Aunque con poco frecuencia, en nuestro país ocasionalmente se observan diarreas causadas por Entamoeba histolítica en esa población de personas y en viajeros.

Las etiologías más comunes de las diarreas del viajero son: E.coli enterotoxigénico, y especies de Shigella , Salmonella , Campylobacter, Entamoeba, Cyclospora y Cryptosporidium.

Clínica

CARACTERÍSTICAS DE LAS DIARREAS INFECCIOSAS DEL ADULTO

MECANISMO NO INFLAMATORIA (enterotoxina) INFLAMATORIA (invasiva o citotoxina)
Leucocitos fecales Ausentes Presentes
Fisiopatología Sin daño del epitelio intestinal,  el trastorno es funcional provocado por enterotoxinas Inflamación y lesión de la mucosa. Los gérmenes invaden la mucosa o la dañan por citotoxinas
Etiología Vibrio cholerae, E. coli enterotoxigénico, Cryptosporidium spp., Isospora belli, Giardia lamblia, Rotavirus, Adenovirus Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli enteroinvasor,  E.coli enterohemorrágico, Clostridium difficile Aeromonas, Entamoeba histolytica, Balantidium coli
Localización Intestino delgado proximal Intestino delgado distal y colon
Clínica

SINDROME COLERIFORME:

Diarrea acuosa abundante, poco dolor abdominal, a veces náuseas y vómitos. Deshidratación. No fiebre

SINDROME DISENTERIFORME: 

Diarrea de poco volumen con mucus y sangre, dolor abdominal, tenesmo rectal. Fiebre


Pilares diagnósticos

a) clínico. En la práctica el diagnóstico de diarrea aguda infecciosa, en general es clínico. Las manifestaciones clínicas y los antecedentes personales y epidemiológicos son de gran valor. Pueden orientar al agente causal. Se debe interrogar acerca del alimento ingerido (huevos, aves, leche o derivados, mariscos), conocer si la persona bebió agua no potable, cuales son las condiciones sanitarias ambientales, si hubo cuadros clínicos similares en el grupo familiar o en la institución que reside el paciente o entre los que comieron el mismo tipo de alimento; el tiempo transcurrido entre la ingesta sospechosa y el comienzo de los síntomas; ingesta de medicamentos (antibióticos), presencia de enfermedades crónicas, debilitantes o inmunodepresión; viajes a otras áreas geográficas, contacto con animales.

b) paraclínico. Los estudios paraclínicos tienen poco valor práctico para el tratamiento, ya que la entidad suele ser autolimitada. No se realizan en forma sistemática. Están indicados si la diarrea es severa o persiste más de 1 a 2 semanas; se acompaña de sindrome disenteriforme, fiebre elevada, deshidratación o sindrome de mala absorción; si el paciente es mayor de 65 años, padece de alguna enfermedad crónica o es inmunodeprimido.

En el examen microscópico de las heces la presencia de sangre, mucus o pus, sirve como orientación del diagnóstico etiológico.

El coprocultivo es un método laborioso y costoso. La mayoría de los Laboratorios Clínicos solo investigan Salmonella spp. y Shigella spp. Si se sospecha alguna otra etiología (cólera, diarrea por Campylobacter spp., Yersinia spp., Cryptosporidium spp. o Isospora belli) deben aportarse esos datos al laboratorista, para que realice las técnicas necesarias. Para agentes como Rotavirus o para la detección de la toxina de Clostridium difficile existen métodos inmunológicos como técnicas de ELISA y aglutinación con partículas de latex que proporcionan resultados en forma rápida. El aislamiento e identificación de otros gérmenes, en general sólo está al alcance de laboratorios de referencia o de investigación.

El coproparasitario está especialmente indicado en pacientes con diarrea de más de 2 semanas, si hay antecedentes de viaje reciente a una zona endémica, en internados o trabajadores de instituciones tales como hogares de ancianos, de enfermos mentales y hospitales; en infectados VIH, hombres homosexuales, contactos de un caso índice. Es necesario realizar 3 estudios seriados con muestras frescas de heces ya que los parásitos pueden ser excretados en forma intermitente. La investigación de Giardia lamblia puede requerir la realización de un aspirado duodenal.

Las pruebas serológicas de investigación de anticuerpos son útiles para el diagnóstico de amebiasis y tienen valor relativo para salmonelosis.

Eventualmente: hemocultivo, investigación de toxinas en heces.

Valoración general con: hemograma, ionograma, glucemia, creatininemia, funcional hepático.

En hombres homosexuales hay que investigar además las causas de proctocolitis y proctitis: Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonohrroeae, virus del herpes simple

La rectosigmoidoscopía con biopsia es de valor para el diagnóstico de: a) amebiasis, b) colitis seudomembranosa, c) estudio de proctocolitis, d) enfermedad inflamatoria intestinal, e) infección por CMV, f) micobacteriosis. Por tratarse de una técnica invasiva solo se realiza si otros medios más sencillos no condujeron al diagnóstico.

Otros estudios que pueden estar indicados son los imagenológicos.

 

Tratamiento

Medidas generales:

- Rehidratación: con soluciones salinas orales en casos de diarrea leve o moderada, siempre que el enfermo tenga buena tolerancia digestiva. También es útil para continuar la rehidratación comenzada por vía parenteral.

- Regimen dietético

Antibioticoterapia

En casos leves a moderados no se requiere tratamiento antibiótico específico.

La antibioticoterapia se reserva para: a) diarreas agudas acompañadas de fiebre, deshidratación, compromiso del estado general o sindrome disentérico; b) pacientes mayor de 65 años o con enfermedad subyacente o inmunodepresión, y c) causadas por ciertos agentes: shigelosis, cólera epidémico, giardiasis, amebiasis.

La gastroenteritis por Salmonella spp. generalmente no requiere tratamiento antimicrobiano, excepto en lactantes, mayor de 65 años, inmunodeprimido o con comorbilidad (especialmente enfermedad gastrointestinal crónica, portador de prótesis vascular, valvulopatía cardíaca, anemia falciforme, sindrome linfo-proliferativo, infección por VIH). La antibioterapia prolongaría el período de portador.

La shigelosis debe ser tratada siempre con antibióticos para disminuir la duración de los síntomas y de eliminación microbiana intestinal.

La elección de fluoroquinolonas para el tratamiento empírico se basa en su actividad frente a los principales agentes responsables de las diarreas agudas y su concentración en el intestino.

SITUACIONES PLAN DE ELECCION ALTERNATIVA

Tratamiento empírico  de diarrea aguda

v/o 3 a 5 días, parenteral si tiene vómitos 

Fluoroquinolona (ciprofloxacina 500 mg ó norfloxacina 400 mg o pefloxacina 400 mg ) c/12 h