QUINOLONAS

Dra. Mariela Vacarezza

Introducción
Las quinolonas integran una familia de antibióticos conocida desde la década del 60, a partir de la investigación de antimaláricos.
La primer quinolona usada en clínica fue el ácido nalidíxico, introducido en 1962. Junto con el ácido pipemídico, obtenido en 1973, integran la primera generación de quinolonas. El segundo tiene un espectro de acción más amplio y mejores propiedades farmacocinéticas. Ambos fueron considerados antisépticos urinarios.
Desde entonces se han sintetizado e investigado gran número de quinolonas, buscando incrementar su actividad y espectro de acción y reducir sus efectos adversos.
Las quinolonas de segunda generación son derivados fluorados o fluoroquinolonas (FQ). Existe una tercera generación integrada por derivados bi y trifluorados y actualmente están en desarrollo las de cuarta generación.
La primer FQ en aparecer fue norfloxacina (1978), lo que significó un importante adelanto por su mayor potencia y espectro antibacteriano. Con posterioridad surgieron: ciprofloxacina (1987), ofloxacina (1991), enoxacina, lomefloxacina y temafloxacina (1992), levofloxacina y sparfloxacina (1997), trovafloxacina y grepafloxacina (1998), gatifloxacina y moxifloxacina (1999). Gemifloxacina está en investigación. Algunas de ellas fueron retiradas del mercado, después de aprobada su comercialización o se ha restringido su uso, por sus efectos tóxicos (sparfloxacina, trovafloxacina, grepafloxacina).
Aunque las primeras quinolonas tenían actividad sólo contra bacterias aerobias gramnegativas y eran eficaces para tratar infecciones gastrointestinales y urinarias, las nuevas quinolonas se han convertido en un armamento muy importante contra mayor número de infecciones. Ello deriva del mayor espectro de actividad, su buena biodisponibilidad y penetración tisular.
Como consecuencia de su uso extensivo en los últimos años, se ha observado un incremento progresivo de cepas resistentes.

Estructura química
Las quinolonas son antibióticos obtenidos por síntesis. El núcleo central de su estructura es el anillo 4-oxo-1,4-dihidroquinoleína. En su estructura básica las FQ se distinguen de su predecesora, el ácido nalidíxico, en agregar 1 (en posición 6) o más átomos de fluor. Con ello aumenta la capacidad de penetración al interior de la célula bacteriana y la afinidad por la girasa.
La diferencia estructural entre las FQ está basada en los cambios hechos en posición 1, 5, 7 y 8. Ello explica la diferente actividad, vida media y toxicidad de los distintos componentes de la familia y ha llevado a clasificar las quinolonas en primera, segunda, tercera y cuarta generación.

Mecanismo de acción
Las quinolonas actúan en el interior de la bacteria, penetrando a través del canal acuoso de las porinas. Son los únicos agentes antibacterianos que ejercen su actividad bactericida uniéndose a topoisomerasas bacterianas e inhibiéndolas; aunque éste no sería el único mecanismo de acción.
Las topoisomerasas son enzimas que controlan el superenrollamiento y desenrollamiento del ADN bacteriano. El superenrollamiento permite a la larga molécula de ADN empaquetarse dentro de célula bacteriana. Esta estructura debe ser desenrollada para permitir diferentes funciones como replicación, transcripción y reparación del ADN. La inhibición de la actividad de estas enzimas impide a la célula bacteriana producir las proteínas necesarias para su reparación, crecimiento y reproducción. Una inhibición prolongada conduciría así a la muerte de la célula.
Existen 4 tipos de topoisomerasas. Las quinolonas actuaría a nivel de ADN-girasa (también llamada topoisomerasa tipo II) y de la topoisomerasa tipo IV. No actúan a nivel de las topoisomerasas I y III.
La compleja interacción de las quinolonas con las topoisomerasas es la base del diferente espectro antibacteriano de las quinolonas y también de la selección de cepas resistentes. La actividad de las quinolonas contra las bacterias grampositivas se debe a su acción "blanco" en las topoisomerasas IV, en cambio la actividad contra las bacterias gramnegativas es por su acción "blanco" en las topoisomerasa II o ADN-girasa.

Actividad antibacteriana
Las FQ son antibióticos bactericidas, de penetración intracelular.
Las quinolonas de primera generación son activas frente a microorganismos gramnegativos, con excepción de Pseudomonas spp. y otros bacilos gramnegativos no fermentadores.
Las quinolonas de segunda generación son fármacos predominantemente activos frente a bacterias gramnegativas. También tienen buena actividad contra algunos gérmenes grampositivos y micobacterias. Ciprofloxacina es la más activa contra Pseudomonas aeruginosa. Sin embargo su actividad frente a Acinetobacter y S. maltophilia es moderada. Estas fluoroquinolonas son activas contra S. aureus, pero tiene escasa actividad frente a S. pneumoniae y otras especies de Streptococcus. Su actividad es escasa contra Enterococcus spp. Tienen baja actividad contra anaerobios.
Las de tercera y cuarta generación mantienen la buena actividad de las de segunda generación frente a gramnegativos y micobacterias, pero presentan mejor actividad frente a grampositivos, anaerobios y patógenos "atípicos".
Las quinolonas más recientes (levofloxacina y moxifloxacina) tienen buena actividad frente a cocos grampositivos, incluyendo cepas de S. pneumoniae resistente a penicilina y S. Aureus meticilinosensible. S. aureus meticilino-resistente es habitualmente resistente.
La actividad contra Mycobacterium tuberculosis y M. avium es variable, siendo los más eficaces: Moxifloxacina, ciprofloxacina y ofloxacina. Ofloxacina y pefloxacina son activos contra M. leprae.
Los patógenos "atípicos" (Chlamydia spp, Mycoplasma spp. y Legionella spp.) son muy sensibles a las nuevas quinolonas.
Levofloxacina y en especial moxifloxacina son clínicamente activas contra la mayoría de las especies de anaerobios.
Ninguna de las quinolonas en uso es activa frente a Treponema spp. ni Nocardia spp.
Este amplio espectro de actividad de las fluoroquinolonas permite su uso en una variedad de infecciones de: aparato urinario, piel, partes blandas, hueso, aparato respiratorio.
Como sucede con los aminoglucósidos la actividad bactericida de las quinolonas se relaciona con el "pico" o concentración máxima alcanzada.
Todas las fluoroquinolonas tienen un prolongado efecto postantibiótico contra la mayoría de gramnegativos. El efecto post antibiótico se refiere a la inhibición del crecimiento bacteriano, después de una breve exposición a un antibiótico, cuando ya las concentraciones del fármaco no son eficaces. La magnitud del efecto postantibiótico influye en el diseño de los regímenes posológicos.

Mecanismo de resistencia
El número de bacterias resistentes a las quinolonas ha ido aumentando, lo que se relaciona a la presión selectiva de su extenso uso. Esto puede ocurrir durante el tratamiento, especialmente en infecciones por Pseudomonas, lo que es más frecuente si el paciente recibió previamente la droga y los niveles sanguíneos alcanzados no son los adecuados.
La resistencia de las bacterias a la acción de las quinolonas se desarrolla por 2 mecanismos fundamentales:
a) alteraciones estructurales de la subunidad A de la girasa, lo que impide la unión de la quinolona a esta enzima y b) alteraciones de la permeabilidad de la pared celular.
a) La alteración de la ADN-girasa parece ser el factor principal de resistencia y consiste en la alteración de alguno de los aminoácidos en posición 67 a 106 de la subunidad A de la girasa. Diferentes mutaciones a ese nivel dan lugar a enzimas que no pueden unirse a las quinolonas. El grado de resistencia se relaciona con el número de mutaciones en esa subunidad. Para S. aureus y P. aeruginosa es suficiente una sola mutación. La resistencia a las quinolonas emerge más rápidamente cuando S. aureus es meticilino-resistente. Para E. coli se necesita más de 1 mutación.
b) La impermeabilidad bacteriana se relacionaría con la disminución de algún tipo de proteína de la membrana externa o la modificación de los lipopolisacáridos de la membrana, con lo que se alteran las porinas, canales acuosos de la membrana externa. Esto impide la entrada de estos antibióticos a la bacteria. Este mecanismo afecta únicamente a las bacterias gramnegativas.
La resistencia de debe a mutación cromosómica, ya que al ser estos antibióticos inhibidores de la síntesis de ADN, es difícil la aparición de plásmidos transmisores de estas resistencias, aunque ya han sido descritos.
La resistencia es cruzada entre las distintas FQ, pero no es del mismo grado para todas.

Farmacocinética
Las quinolonas se absorben bien del tracto gastrointestinal superior después de su administración oral. Las FQ tienen una biodisponibilidad que supera el 50% en todos los compuestos y se aproxima a 100 % en algunos. Así norfloxacina sólo se absorbe 50%, ciprofloxacina 70%, el resto de FQ presentan una absorción casi completa entre 97 y 100%.
Esta alta biodisponibilidad permite el tratamiento por vía oral o el rápido pasaje de vía parenteral a oral cuando las condiciones del paciente lo permiten.
Por lo general se alcanzan concentraciones séricas pico dentro de 1 a 3 horas de administrada una dosis. Los alimentos no reducen de manera sustancial la absorción de las quinolonas, pero pueden prolongar el tiempo en que se alcanza la concentración sérica máxima.
Algunos medicamentos como las sales de aluminio, de magnesio o de hierro impiden su absorción, por lo que es necesario separar su administración al menos en 2 horas.
Las FQ se difunden ampliamente debido a su baja unión a las proteínas plasmáticas, a su solubilidad y al grado de ionización.
Alcanzan concentraciones elevadas en tejidos y a nivel intracelular, atraviesan barreras, sobre todo si están inflamadas (meninges, placenta, próstata) y penetran bien en el interior de las células, sobre todo en los macrófagos y polimorfonucleares, por lo que son antibióticos adecuados para tratar infecciones producidas por gérmenes intracelulares. Las concentraciones en orina, tejido renal, prostático, materia fecal, bilis, pulmón, macrófagos y neutrófilos suelen superar las concentraciones séricas. Por lo general las concentraciones de las quinolonas en saliva, líquido prostático, hueso y líquido céfalo raquídeo son más bajas que en el suero. Se ha observado penetración de pefloxacina (72% de la concentración sérica) y de ofloxacina (120%) en el líquido de ascitis.
Estos antibióticos atraviesan la barrera placentaria y se acumulan en el líquido amniótico, se excretan por la leche materna alcanzando un 75% de las concentraciones plasmáticas.
Los niveles séricos pueden ser mayores en el anciano, porque la absorción es mayor y el aclaramiento renal menor. Como norfloxacina no alcanza concentraciones séricas suficientes para algunas bacterias, raramente se indica para infecciones fuera del tracto gastrointestinal o genitourinario.
Las principales vías de eliminación difieren entre las quinolonas. La eliminación se produce principalmente por vía renal, como fármaco inalterado, en el caso de ofloxacina y lomefloxacina. La eliminación biliointestinal es predominante en el caso de pefloxacina. Algunos de los metabolitos pueden sufrir circulación entero-hepática. Ciprofloxacina, enoxacina, fleroxacina y norfloxacina presentan una eliminación mixta, renal y biliar. Como consecuencia todas las quinolonas excepto pefloxacina, alcanzan altos niveles urinarios.
La vida media de los fármacos que se excretan por vía renal (ofloxacina), aumenta cuando hay insuficiencia renal severa. Por eso hay que adaptar las dosis con relación a la vía de eliminación del fármaco administrado y al aclaramiento de creatinina: cuando es menor de 50 ml/min. para ofloxacina, e inferior a 30 ml/min. para norfloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina y enoxacina. No está indicado disminuir la dosis de ácido nalidíxico ni de pefloxacina.
Si el paciente padece disfunción hepática habrá que reducir la posología de pefloxacina y únicamente habrá que ajustar la dosis del resto de quinolonas cuando se asocien disfunción de ambos órganos o cuando alguna de ellas sea grave.

Interacciones farmacocinéticas
Las quinolonas muestran marcada reducción de la biodisponibilidad cuando se las coadministra por vía oral con antiácidos que contienen aluminio, magnesio o calcio, con sales de hierro o zinc, presumiblemente debido a la formación de complejos catión-quinolona que se absorben escasamente. El sucralfato, que contiene grandes cantidades de iones aluminio, reduce de manera similar la absorción de las quinolonas. Si bien al distanciar las tomas de antiácidos y quinolonas, puede reducir esa interacción, esta conducta pueda ser no totalmente segura en algún paciente individual. En pacientes que toman quinolonas y que necesitan disminuir su acidez gástrica, se prefiere usar los antagonistas de receptores de histamina (cimetidina y ranitidina) que sólo pueden retrasar la absorción.
Algunas quinolonas pueden interferir en la eliminación de las metilxantinas (teofilina y cafeína), aunque en distinto grado. Se debe monitorizar los niveles séricos de teofilina en los pacientes medicados con quinolonas y teofilina y considerar reducir las dosis de teofilina.
Los antiinflamatorios no esteroideos pueden incidir en los efectos estimulantes de las quinolonas sobre el SNC. Se comunicaron convulsiones en enfermos que recibían enoxacina y fenbufen.
Con algunas quinolonas se ha observado un aumento del efecto anticoagulante de la warfarina, por lo que se recomiendan controles frecuentes con INR.

Efectos adversos
Las quinolonas en general son bien toleradas, con un perfil de seguridad similar para todos los componentes del grupo. Existen pequeñas diferencias tanto en la incidencia como en el tipo de reacciones de los fármacos. En su mayoría las manifestaciones son leves y retroceden al suspender la droga.
Los efectos adversos más frecuentes son alteraciones gastrointestinales, seguidos de síntomas neurosiquiátricos y de reacciones cutáneas de hipersensibilidad.
Al nivel gastrointestinal pueden observarse náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, pérdida del apetito y malestar abdominal. La colitis por Clostridium difficile no es común.
Entre las manifestaciones adversas neurológicas más frecuentes se describen mareo, cefalea, insomnio, alucinaciones. Se destacan, por su gravedad, las convulsiones y las reacciones maníacas o psicóticas, especialmente en personas con enfermedades previas del SNC: epilepsia, tumores cerebrales, arterioesclerosis, hipoxemia cerebral o alteraciones metabólicas, por lo que se recomienda evitar estos antibióticos en estos enfermos. El riesgo de convulsiones aumenta con la administración concomitante de algunos fármacos como: antiinflamatorios, teofilina o foscarnet.
Las quinolonas pueden alterar el tiempo de reacción y el sentido de alerta, por lo que es importante advertírselo a los pacientes que conducen vehículos o manejan maquinarias peligrosas.
Durante el tratamiento con quinolonas pueden observarse reacciones cutáneas de hipersensibilidad, como rash y prurito. En general son leves o moderadas y ceden al suspender el tratamiento. Se han descrito formas más graves, pero con una baja incidencia. La hipersensibilidad es cruzada entre las diferentes quinolonas. Fueron descritas reacciones de fotosensibilidad con esparfloxacina, lomefloxacina y enoxacina, por lo que debe evitarse la exposición al sol hasta 5 días después de discontinuada la droga.
Como afectan el desarrollo del cartílago están contraindicadas en los niños, adolescentes, embarazadas y mujeres en lactancia.
Otro efecto adverso es la tendinitis y rotura del tendón de Aquiles.
Las FQ causan prolongación del intervalo QT, por lo que no deben usarse en pacientes con síndromes congénitos o adquiridos de prolongación de QT.
En la esfera hematológica pueden producir: leucopenia y eosinofilia. También se puede observar aumento de transaminasas.
A nivel renal han sido descritas: hiperazoemia, cristaluria y nefritis intersticial.

Indicaciones clínicas
Las FQ tienen una utilidad clínica muy extensa, lo que se basa en su efecto bactericida, su amplio espectro de actividad, buena absorción por vía digestiva, amplia distribución en los tejidos, prolongada vida media, prolongado efecto postantibiótico, de lo que resultan planes terapéuticos eficaces y cómodos.
Aunque son eficaces y fueron aprobadas para su administración en muchas infecciones, no siempre constituyen el antibiótico de elección. Su uso debe restringirse a esos casos y no indicarlas en forma indiscriminada, para evitar la creciente resistencia de los microorganismos, lo que lleva a una pérdida de su utilidad clínica.

- Infecciones urinarias
Las quinolonas de primera generación pueden indicarse para la profilaxis o el tratamiento de infecciones urinarias bajas no complicadas, teniendo en cuenta por ejemplo que no son activas frente a S. saprophyticus.
Las quinolonas de segunda generación son útiles para tratar infecciones urinarias complicadas o no, sobre todo en las que afectan parénquima renal y en prostatitis. Esto se basa en su excelente actividad contra los uropatógenos más habituales, la alta concentración que adquieren en orina y su buena penetración en el tejido prostático. Cuando las orinas son alcalinas, estos antibióticos pueden perder eficacia.
Son de elección para iniciar un tratamiento empírico, el que luego debe adaptarse al resultado del estudio bacteriológico. En infecciones urinarias no complicadas de la mujer, si el germen es sensible a trimetoprim-sulfametoxazol, se lo prefiere por su menor costo ya que es igualmente activo, reservando las FQ para las infecciones urinarias complicadas y para pacientes alérgicos a las sulfas.
Las quinolonas, al igual que trimetoprim-sulfametoxazol, eliminan los gérmenes de los reservorios (vaginal, perirrectal y perineal), sin alterar la flora normal del intestino y vagina, por lo que disminuye la frecuencia de las recidivas de las infecciones urinarias.
De las nuevas quinolonas, levofloxacina está aprobada para el tratamiento de infecciones urinarias altas y bajas.

- Prostatitis
Las FQ penetran bien en la próstata, concentrándose en el tejido prostático en niveles mayores que en el líquido prostático. Son muy activas contra los enterobacilos, gérmenes que frecuentemente causan las prostatitis. Por lo antedicho, las FQ son antibióticos de elección en el tratamiento de prostatitis.

- Infecciones gastrointestinales
Todos los patógenos bacterianos que provocan gastroenteritis suelen ser suceptibles in vitro a las quinolonas. Alcanzan altas concentraciones en materia fecal, aunque ésta puede reducir su actividad. La eficacia contra infecciones sistémicas por especies de Salmonella está favorecida por la penetración de las FQ en los macrófagos, siendo éstos patógenos intracelulares. Por otra parte se ha demostrado que el uso de quinolonas en diarrea causada por Salmonella spp. determina un prolongado estado de portador, por lo que el tratamiento en este caso debe ser sintomático, reservándose los antibióticos para enfermedad severa, pacientes inmunodeprimidos o edades extremas.
Las FQ de segunda generación (ciprofloxacina o norfloxacina) son de elección para el tratamiento de la diarrea del viajero, pues son activas contra las etiologías más frecuentes: Salmonella, Shigella, E. coli enteropatógeno, Campylobacter spp., Vibrio spp., Yersinia enterocolitica, Aeromonas hydrophila. Tienen poca actividad contra Helicobacter pylori y no son activas contra Clostridium difficile. Para la diarrea del viajero se indican ciprofloxacina, norfloxacina u ofloxacina por 3 días. Las nuevas quinolonas aun no fueron suficientemente estudiadas para esta aplicación. Si la emergencia de cepas resistentes continúa en aumento, las FQ, tanto viejas como nuevas, van a perder su rol para el tratamiento empírico de las gastroenteritis bacterianas.

- Infecciones respiratorias
Las quinolonas de segunda generación no deben indicarse para el tratamiento empírico de neumopatías agudas comunitarias, donde S. pneumoniae es la causa más frecuente, ya que son poco activas contra este germen. Pueden ser útiles en el tratamiento de neumopatías hospitalarias cuando se sospecha o se conoce que el agente es un bacilo gramnegativo.
En algunos países, las más nuevas quinolonas con actividad antineumococo (sparfloxacina, trovafloxacina, levofloxacina o moxifloxacina) fueron incluidas en los planes de tratamiento empírico inicial de neumopatías agudas comunitarias. Ello se basa en que son activas contra prácticamente todos los gérmenes que causan neumopatías agudas (incluyendo gérmenes "atípicos", anaerobios y S. pneumoniae resistente) y son fáciles de administrar. Esta indicación debiera reservarse para comunidades con tasa elevada de S. pneumoniae con resistencia de alto nivel a betalactámicos.
Con el fin de evitar el surgimiento de cepas resistentes se aconseja usar estas quinolonas con prudencia, reservándolas para casos especiales: fracaso de tratamiento, alergia a betalactámicos, alta resistencia del neumococo comprobada (CIM no menor de 4 mg/l).
The Food and Drug Administration (FDA) Anti-Infectives Subcomite recientemente aprobó la levofloxacina para el tratamiento de la neumonia causada por S. pneumoniae resistente a la penicilina.
La FDA también aprobó el uso de ciprofloxacina, levofloxacina y moxifloxacina para tratar las exacerbaciones de bronquitis crónicas, aunque es importante volver a recordar la escasa actividad de ciprofloxacina frente a S. pneumoniae y lo ya aconsejado en cuanto a la prudencia en el uso de las FQ de última generación.

- Infecciones óseas y articulares
S. aureus continúa siendo el microorganismo más prevalentemente aislado en las osteomielitis hematógenas, especialmente de huesos largos, en jóvenes sanos. También los bacilos gramnegativos están frecuentemente en la causa de la espondilodiscitis de los adultos. Cuando la osteomielitis es secundaria a un foco contiguo suelen aislarse diferentes microorganismos del hueso infectado: S. aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios.
Debido a que los planes terapéuticos deben ser prolongados, los agentes orales facilitan el tratamiento. Las quinolonas pueden cumplir este rol en razón a su espectro de actividad, eficacia y buena penetración en hueso. Además suelen ser bien tolerados, aun en tratamientos prolongados. Los fracasos en el tratamiento se relacionan con: debridamiento incompleto, presencia de cuerpos extraños, desarrollo de resistencia, especialmente de S. aureus, P. aeruginosa o Serratia marcescens. Como las más recientes quinolonas tienen mayor actividad contra Staphylococcus, es de esperar mejores resultados.

- Infecciones de piel y de tejidos blandos
Aunque los agentes etiológicos más comunes de la celulitis y la piodermitis son Streptococcus pyogenes y S. aureus, los pacientes diabéticos, con enfermedad vascular, éscaras de decúbito y heridas quirúrgicas, pueden presentar infecciones de tejidos blandos por una asociación bacteriana donde además participan: aerobias gramnegativas y anaerobias. En estos grupos de pacientes, las quinolonas, solas o asociadas, resultan eficaces.

- Infecciones sexualmente transmitidas.
Ciprofloxacina es adecuada para el tratamiento de enfermedad gonocóccica no complicada (uretritis, cervicitis, proctitis, faringitis), aunque ya se han descrito cepas resistentes. También es activa frente a Haemophilus ducrey, agente de chancroide, infección rara en nuestro medio.
Ofloxacina es la única quinolona fluorada con buena actividad frente a Chlamydia trachomatis y se utiliza para el tratamiento de infecciones, incluso enfermedad inflamatoria pélvica. No se dispone de la misma en nuestro medio.

- Otros usos
El uso de quinolonas para el tratamiento de la endocarditis es limitado. Ciprofloxacina asociada a rifampicina, ambas por vía oral, son una alternativa para el tratamiento de endocarditis infecciosa derecha por S. aureus en usuarios de drogas i.v. cuando su capital venoso es insuficiente o no toleran una permanencia prolongada en el hospital, debiendo tratarse en domicilio.
Ciprofloxacina 500 mg en dosis única puede ser empleada para la profilaxis de los contactos de meningitis meningocóccica.
Las quionolonas son activas contra algunas ETS producidas por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Haemophilus ducrey, pero no contra Treponema pallidum.
Cervicitis, uretritis, faringitis e infecciones perirrectales gonocóccicas no complicadas pueden tratarse con una única dosis de 250 a 500 mg de ciprofloxacina, 400 mg de ofloxacina o 800 mg de norfloxacina. Pero no se recomiendan en adolescentes.
Para tratar infecciones por Chlamydia trachomatis, la única quinolona aprobada por el CDC es la ofloxacina, en un curso de 7 días.

Clasificación de las quinolonas
Primera generación: ácido nalidíxico, cinoxacina, ácido pipemídico
Segunda generación: enoxacina, ofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina, norfloxacina, amifloxacina, lomefloxacina, levofloxacina.
Tercera generación: sparfloxacina, tosufloxacina, gatifloxacina.
Cuarta generación: Trovafloxacina, clinafloxacina, moxifloxacina.

Quinolonas disponibles en nuestro medio:
Acido nalidíxico: tabletas de 500 mg
Acido pipemídico: comprimidos de 200 y 400 mg
Ciprofloxacino: comprimidos de 250 y 500 mg. ampollas de uso i.v de 200 y 400 mg.
Levofloxacino: comprimidos de 500 mg y frasco-ampollas de uso i.v de 500 mg.
Norfloxacino: comprimidos de 400 mg.
Pefloxacino: comprimidos y ampollas de uso i.v. de 400 mg.
Moxifloxacino: comprimidos de 400 mg

Bibliografía

- O´Donnell J.A., Gelone S.P. Fluiroquinolones. Inf Dis Clin NA. 2000; 14:489-513
- Suh B., Lorber B. Quinolonas. Clin Med NA. Tratamiento antimicrobiano. Parte II. Ed. Interamericana. Traducido al español. 1995;4:845-868.
- Hendershot E.F. Fluiroquinolones. Inf Dis Clin NA. 1995; 9(3):715-730.
- Sádaba Díaz de Rada B., Escolar Jurado M., Azanza Perea J.R., García Quetglas E. Quinolonas Medicina 1998;7(72): 3344-3353.
- Walker R.C. The Fluiroquinolones. Mayo Clin Proc. 1999;74:1030-1037.
- Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H., et al. Management of Community-Acquired Pneumonia in the Era of Pneumococcal Resistance. Arch Intern Med. 2000;160:1399-1408.