1) Penicilinas naturales
Fueron los primeros agentes introducidos para uso clínico. Tienen un espectro de actividad reducido.

1.1. Penicilina G. Bencilpenicilina
Espectro de actividad e indicaciones
Es altamente activa contra varias bacterias y de primera elección para tratar muchas infecciones. Fue desplazada por otros antibióticos para infecciones por gérmenes que desarrollaron resistencia.
La penicilina G es especialmente activa frente a los siguentes gérmenes:
a) Cocos gram positivos.
Es muy activa contra Streptococcus betahemolítico grupo A, pero menos activas contra Streptococcus grupo B (S. agalactiae).
Streptococcus bovis (grupo D) es muy suceptible a penicilina.
Dentro de Streptococcus del grupo viridans (alfa-hemolítico) se destacan cepas con 2 patrones de suceptibilidad: sensibles (CIM < 0,1 mg/l) y de sensibilidad intermedia (CIM entre 0,1 y 1 mg/l). Muy raramente es resistente (CIM > 2 mg/l) en nuestro medio.
La mayoría (90%) de las cepas de Streptococcus pneumoniae aisladas de la población adulta de nuestro medio, son sensibles a penicilina (CIM no mayor de 1mg/l), menos de 10% tienen sensibilidad disminuida (CIM de 2 mg/l) y menos de 1% son altamente resistentes (CIM no menor de 4mg/l). Las cepas altamente resistentes a penicilina también lo son a otros betalactámicos y a menudo a otros antibióticos no betalactámicos como eritrimicina, tetraciclina, cotrimoxazol. Penicilina a mayores dosis, ceftriazona y cefotaxime son activas contra las cepas de sensibilidad disminuida. Aunque las infecciones respiratorias producidas por cepas de S. pneumoniae de sensibilidad intermedia, pueden tratarse con penicilina a dosis mayores a las habituales, no así las del SNC para las que debe recurrirse a una de las cefalosporinas de 3&ordf; generación ya mencionadas. Hay mayor riesgo de que S. pneumoniae tenga resistencia a penicilina si el paciente recibió betalactámicos en los 3 meses previos, es un inmunodeprimido, está institucionalizado, es niño, alcoholista o pertenece a la población de bajo nivel socio-económico.
Para infecciones por Enterococcus spp. se prefieren las aminopenicilinas, que son un poco más activas que penicilina G contra este germen. Ellas son bacteriostáticas frente a este microorganismo, por lo que se aconseja asociarlas a gentamicina, que ejerce acción sinérgica.
b) Cocos gram negativos. La penicilina es el antibiótico de elección para tratar las infecciones por Neisseria meningitidis, incluyendo la meningitis. Aunque se han encontrado cepas con sensibilidad disminuida a la penicilina, ello no tiene repercusión clínica.
c) Bacilos gram positivos tales como: Corynebacterium diphteriae (no otras especies), Listeria monocitogenes, Bacillus antrhacis.
d) Espiroquetas: Treponema pallidum, Leptospira spp.
f) Anaerobios esporulados: Clostridium tetani, C. perfringens.
g) Anaerobios no esporulados: Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces israelli.

Usos clínicos
Penicilina G cristalina acuosa o benzilpenicilina
Es un excelente antibiótico bactericida, poco tóxico, de bajo costo, pero con algunas desventajas: degradación por el ácido gástrico, destrucción por las betalactamasas y ocasionales reacciones de hipersensibilidad.
La penicilina G cristalina acuosa se usa cuando se quieren obtener efectos rápidos o una alta concentración sérica de la droga. En infecciones graves como endocarditis infecciosa (EI) o meningitis la vía de administración es la i.v. Cuando se da por vía i.m. la concentración plasmática máxima se alcanza en 30 a 60 minutos.
Aproximadamente 50% de la penicilina G se une a las proteinas plasmáticas.
La droga se hace indetectable en el plasma entre las 3 y 6 horas, lo que se relaciona con el tamaño de la dosis.
Como además el EPA es breve, debe administrarse con intervalo de pocas horas o en infusión continua.
Cuando hay falla renal severa o anuria la vida media de la penicilina aumenta de 30 minutos hasta 10 horas.
Aunque esencialmente excretada por el riñón, la penicilina G es también eliminada por el hígado, lo que queda demostrado por un clearance de casi 0 cuando a la falla renal se asocia una falla hepática y ambas son severas.
Se encuentra bajo forma de sales de sodio o potasio, lo que debe ser tenido en cuenta en enfermos con disfunción cardíaca o renal, ya que aportan 2 mEq de sodio o 1,7 de potasio respectivamente por cada 1 millón de unidades.
La penicilina G es de elección cuando los gérmenes responsables son: Streptococcus pyogenes (beta-hemolítico) del grupo A, grupo B (S. agalactiae), grupo D (S. bovis), Streptococcus alfa-hemolítico grupo viridans, Streptococcus pneumoniae sensible de cualquier localización (pero no para infecciones del SNC si S. pneumoniae es de sensibilidad intermedia), Neisseria meninigitidis, Treponema pallidum.
Asociada a aminoglucósicos es de primera línea para tratar infecciones por Enterococcus faecalis sensible.
También está indicada para tratar otras afecciones producidas por gérmenes habitualmente sensibles como leptospirosis, infecciones clostridiales, actinomicosis, carbunco, difteria, o infecciones mixtas con participación de anaerobios supradiafragmáticos.
Es útil para iniciar un tratamiento empírico de:
- neumonias comunitarias, en paciente joven, sin comorbilidad, con cuadro clínico-radiológico sugestivo de etiología neumocócica.
- EI cuando se sospecha que el germen causal es Streptococcus spp. o Enterococcus spp.
-
infecciones de partes blandas cuando se sospecha que son de origen estreptocóccico.
- faringitis de supuesta etiología bacteriana
Pero no deben usarse para el tratamiento empírico de meningitis aguda bacteriana, ya que S. pneumoniae puede tener sensibilidad disminuida a la penicilina.

1.2. Penicilina G procaina
Se usa cuando se necesita que los niveles séricos de penicilina persistan por horas y la vía i.v. no está indicada.
Luego de su administración i.m. la absorción es lenta. Alcanza la concentración plasmática máxima en 2 a 4 horas, detectándose niveles aun a las 24 horas.
Tiene más riesgos de complicaciones alérgicas que la penicilina G cristalina acuosa.
Es útil en el tratamiento de la sífilis y para la profilaxis de infecciones por Streptococcus beta hemolítico.
Se administra exclusivamente por vía i.m.

1.3. Penicilina G benzatínica
Se usa cuando son suficientes bajos niveles plasmáticos de penicilina, pero es necesario que éstos se mantengan por períodos prolongados. Cuando se administra penicilina G benzatínica se detectan niveles séricos durante 15 a 30 días.
Es de elección para el tratamiento de la sífilis precoz, latente o tardía no neurológica. Para la neurosífilis la elección es la penicilina G cristalina acuosa, porque ni la penicilina G benzatínica ni la penicilina procaina alcanzan concentraciones suficientes en el LCR.
También está indicada en la profilaxis de infecciones por Streptoccoccus beta-hemolítico del grupo A cuando el paciente tiene antecedentes de fiebre reumática, glomerulonefritis difusa o erisipela recurrente.
En infecciones estreptocóccicas activas sólo se admite su uso para tratar las faringitis.
Se administra exclusivamente por vía i.m.

1.4. Fenoximetilpenicilina o penicilina V
Es una penicilina hidrosoluble y estable en medio ácido, por lo que puede ser administrada por v.o. Se absorbe en la porción alta del intestino delgado y produce un nivel pico en el suero a los 60 minutos. Los niveles se mantienen por aproximadamente 4 horas y la frecuencia de administración es cada 6 a 8 horas.
Quinientos mg equivalen a 600.000 UI de penicilina G procaina i.m.
Su espectro de acción es similar al de penicilina G., por lo que está indicada para tratar infecciones por gérmenes sensibles a la misma, pero no se recomienda para iniciar el tratamiento de procesos medianamente severos o graves.
Se usa para tratar infecciones leves o moderadas de vías respiratorias altas o tejidos blandos. También es útil para proseguir un tratamiento iniciado por vía parenteral y para la profilaxis de infecciones estreptocóccicas.
Se presenta en forma de sal potásica.
La dosis es de 250 a 1.000 mg, 3 a 6 veces diarias.