3) Penicilinas de espectro ampliado
El mayor espectro de estas penicilinas se debe a su mejor penetración a través de la membrana celular de las bacterias gramnegativas y a su mayor afinidad por las PFP.


3.1. Aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina).
Son penicilinas de espectro medio. Tienen una actividad similar a penicilina G contra gérmenes grampositivos y cocos gramnegativos, pero agregan actividad sobre bacilos gramnegativos como E. coli, Proteus mirabilis, H. influenzae, Salmonella spp. y Shigella spp.
Son un poco más activas que penicilina G contra Enterococcus faecalis y Listeria monocytogenes, pero menos activas sobre especies de Streptococcus.
Tienen igual actividad que penicilina G contra: Neisseria meningitidis, especies de Clostridium, Actinomyces y Corynebacterium.
No son activas contra Proteus indol positivo y especies de Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Acinetobacter, B. fragilis y Pseudomonas aeruginosa.
Las aminopenicilinas son más estables que penicilina G en medio ácido.
No son estables frente a las betalactamasas. El número de cepas de bacterias gramnegativas productoras de betalactamasas que inactivan a las aminopenicilinas fue progresivamente aumentando y la producción de estas enzimas se presentó en bacterias previamente no productoras.
Al igual que la penicilina G se eliminan preferentemente por el riñón, como antibiótico activo, siendo pequeña la parte que se metaboliza en el hígado y elimina por vía biliar.
Se distribuyen bien en el organismo, penetran mal en el LCR si las meninges no están inflamadas. Como amoxicilina se absorbe mejor que ampicilina por digestiva y además esta absorción es reducida por los alimentos, se prefiere la primera para la administración oral, reservándose la segunda para el uso parenteral. Amoxicilina parenteral (i.m. o i.v.) no tiene ventajas sobre ampicilina por esa mismas vía.
Son útiles para tratar infecciones respiratorias altas y bajas, EI, salmonelosis sistémicas (en zonas con baja prevalencia de cepas resistentes).
Como en los últimos años es mayor el número de bacterias gramnegativas resistentes, incluyendo: Escherichia coli (60% en nuestro medio), Proteus mirabilis, especies de Shigella y Salmonella, las aminopenicilinas no se recomiendan para el tratamiento empírico de infecciones urinarias o entéricas. Sin embargo por su eficacia, poca toxicidad y bajo costo son de elección cuando se conoce que el germen es sensibile.
Amoxicilina oral se emplea preventivamente cuando se realiza una maniobra odontológica en una persona con riesgo de EI y en asplénicos o agamaglobulinémicos para prevenir infecciones por S. viridans o S. pneumoniae respectivamente.
Como ampicilina se absorbe menos que amoxicilina por vía digestiva, se la prefiere para tratar enterocolitis bacterianas, ya que el residuo intestinal del antibiótico es mayor. Por igual razón ampicilina afecta más que amoxicilina la flora intestinal normal y causa con más frecuencia diarrea por disbacteriosis o enteritis por C. difficile.
Para infecciones severas o graves se administra por vía i.v. Para infecciones leves o poco severas pueden darse por v.o.

3.2. Carboxipenicilinas (carbenicilina y ticarcilina)
Son penicilinas de amplio espectro. Carbenicilina fue la primer penicilina antipseudomonas. Actualmente es poco usada, habiendo sido retirada del mercado en USA y sustituida por ticarcilina que es más activa contra Pseudomonas aeruginosa y tiene menos efectos secundarios.
Ticarcilina es destruida por varias betalactamasas de las bacterias grampositivas y negativas, aunque es más estable frente a las betalactamasas de Pseudomonas, Enterobacter, Morganella, Proteus indol positivo y Providencia.
Su acción es similar a ampicilina sobre E.coli, P. mirabilis, Salmonella, Shigella y N. meningitidis.
No es activa contra Klebsiella spp. y algunas especies de Serratia.
Es menos activa que penicilina G frente a cocos gram positivos e ineficaz contra especies de Staphylococcus productor de penicilinasa y Enterococcus.
Se administra por vía parenteral, prefiriéndose la vía i.v para infecciones graves. Tiene una vida media corta. Se elimina preferentemente por los túbulos renales. Tiene buena distribución en el organismo, aunque las concentraciones alcanzadas en LCR no son terapéuticas contra Pseudomonas spp.
La principal indicación de ticarcilina es el tratamiento de las infecciones por P. aeruginosa. Es eficaz en el tratamiento de bacteriemias e infecciones respiratorias, urinarias y óseas causadas por este germen y otros bacilos gram negativos sensibles.
Para el tratamiento de infecciones por bacilos gram negativos no Pseudomonas se recomiendan dosis de 6 a 12 g/d de ticarcilina y 12 a 18 g/d de carbenicilina. Para el tratamiento de infecciones por P. aeruginosa las dosis recomendadas son de 18 a 24 g/d y 24 a 36 g/d respectivamente. Los aminoglucósidos ejercen acción sinérgica, pero deben ser dados separadamente.
Los efectos adversos más importantes son: las reacciones de hipersensibilidad propias de la penicilina, prolongación del tiempo de sangría por disfunción plaquetaria, hipopotasemia y exceso de sodio.

3.3. Ureidopenicilinas y piperazin-penicilina
La piperacilina es la más usada del grupo. Es una penicilina de amplio espectro, la más activa contra Pseudomonas aeruginosa. Es una sal monosódica con menor contenido en sal que las sales disódicas de carbenicilina o ticarcilina. Como no se absorbe por vía digestiva tiene que ser administrada por vía i.v. Penetra bien en los tejidos, incluyendo el LCR, cuando las meninges están inflamadas. Alcanza niveles terapéuticos en el hueso. Un 20 a 30% se elimina por el hígado por lo que alcanza alta concentración en el árbol biliar.
Las ureidopenicilinas tienen un amplio espectro de actividad contra bacterias grampositivas y gramnegativas, incluyendo anaerobias; pero son menos activas que penicilina G y aminopenicilinas contra especies de Streptococcus y Enterococcus.
Staphylococcus spp. y H. influenzae productores de betalactamasas son resistentes a las ureidopenicilinas.
Son más activas que ticarcilina contra enterobacilos y otros bacilos gramnegativos.
La mayor ventaja es su actividad contra Pseudomonas aeruginosa. Se recomienda asociarlas a aminoglucósidos en el tratamiento de infecciones graves. Con ello se logra un efecto sinérgico y retardo en el desarrollo de resistencias. La administración de ambas drogas debe hacerse por separado.
Los efectos adversos son menores que con las carboxipenicilinas.
La dosis recomendada para infecciones severas o graves es de 18 a 20 g/d, dividida con 4 a 6 horas de intervalo.

Desde la aparición de las cefalosporinas de 3ª generación y de la fluoroquinolonas, el uso de estas penicilinas de amplio espectro, con actividad antipseudomona, ha disminuido.