CLINDAMICINA

Dra. Isabel Fernández

Introducción
La clindamicina pertenece, junto a la lincomicina, al grupo de las lincosaminas.
Es un derivado sintético de la lincomicina, que se obtuvo en 1966. Por su mayor actividad, mejor absorción por vía gastrointestinal y espectro más amplio, sustituyó a la anterior en la práctica clínica.
Inicialmente se introdujo como antiestafilococo. Posteriormente sé vió que era un potente antianaerobio.
A pesar de que el riesgo de colitis por Clostridium difficile ha limitado su uso, es un antibiótico útil en el tratamiento de infecciones severas por gérmenes anaerobios.

Estructura química
Las lincosaminas están constituidas por un ácido aminado (metilprolina) y un azúcar (piranosa) unidos por una amida. En la clindamicina se sustituye el hidroxilo en posición 7 por un átomo de cloro.

Mecanismo de acción
Aunque se considera que la clindamicina es bacteriostática, se ha demostrado su acción bactericida contra algunas cepas de Staphylococcus, Streptococcus y Bacteroides.
Actúa inhibiendo la síntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano, impidiendo la iniciación de la cadena peptídica.
El sitio de unión en el ribosoma es el mismo que para los macrólidos y el cloranfenicol, inhibiendo sus acciones por competencia. Por lo tanto estos agentes son antagónicos y no deben ser usados concomitantemente. In vitro se ha demostrado que inhiben la producción de toxinas estafilocóccicas asociadas al sindrome de shock tóxico y previenen la producción de biofilms. Al alterar las moléculas de superficie, clindamicina facilita la opsonización, fagocitosis y muerte intracelular de bacterias, incluso en concentraciones subinhibitorias. La consecuente alteración de la pared bacteriana disminuye la capacidad de adherencia de gérmenes como Staphylococcus aureus a las células huésped y facilita su destrucción.
La clindamicina ejerce un efecto postantibiótico duradero, contra algunas bacterias susceptibles, quizá por la persistencia del fármaco en el sitio de unión ribosómica.

Farmacocinética
Absorción: En forma de clohidrato (sal) o ester de palmitato se absorbe 90% por vía digestiva. Los alimentos no disminuyen su absorción, sólo la pueden retrasar.
Distribución: La misma es amplia, alcanza concentraciones clínicamente útiles en muchos tejidos y fluidos corporales, entre los que se incluyen: hueso, líquido sinovial, pleura y peritoneo. Atraviesa con facilidad la barrera placentaria, pero no atraviesa la barrera hematoencefálica, aun con las meninges inflamadas.
Es transportada activamente al interior de polimorfonucleares y macrófagos, donde alcanza altas concentraciones. Se acumula en polimorfonucleares, macrófagos alveolares y abcesos.
Metabolización y eliminación: Clindamicina es metabolizada en el hígado y los productos resultantes tienen una actividad variable. Clindamicina y sus metabolitos se eliminan por vía biliar y en menor grado por vía renal. No es eliminada por hemodiálisis ni diálisis peritoneal.
La existencia de circulación enterohepática de clindamicina y sus metabolitos determina una presencia duradera del fármaco en las heces. En consecuencia los cambios de la flora intestinal pueden persistir 2 semanas después que se interrumpe la medicación, lo que se asocia con la colitis por C. difficile.
Vida media: La vida media es de 2 a 2,5 horas, pero se prolonga a 8 a 12 horas en caso de disfunción hepática, por lo que se necesita ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática moderada o severa, o insuficiencia hepática y renal. En cambio no sería necesario ajustar la dosis cuando la insuficiencia renal es aislada.

Actividad antimicrobiana
La clindamicina es activa contra casi todos los anaerobios, muchos de los cocos grampositivos y algunos protozoarios.
Anaerobios:
Muestra actividad contra:
- Casi todos los cocos grampositivos: especies de Peptostreptococcus y Peptococcus niger, existiendo cepas resistentes
- Bacilos grampositivos no esporulados: especies de Actinomyces, Propionibacterium y Eubacterium, Clostridium (exceptuando C. difficile y un notable porcentaje de algunas especies de Clostridium no perfringens).
- Bacilos gramnegativos: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas y especies de Fusobacterium. Se han aislado cepas resistentes de Bacteroides fragilis.

Aerobios:
- Cocos grampositivos: Es activa frente a Streptococcus, incluyendo Streptococcus beta hemolítico del grupo A (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C y G, S. bovis, Streptococcus microaerófilos y casi todas las cepas de S. pneumoniae y S. viridans. Todos los Enterococcus son resistentes.
Además es activa frente a S. aureus meticilinosensible y S. epidermidis, debiéndose comprobar esto mediante el estudio de la sensibilidad. Las cepas de Staphylococcus resistentes a meticilina suelen serlo también a clindamicina.
- Bacilos grampositivos: Es activa frente a Corynebacterium spp., Nocardia, Actinomyces y Bacillus anthracis.
Los bacilos gramnegativos aerobios son resistentes a la acción de la clindamicina, a excepción de Campylobacter fetus y algunas cepas de Haemophilus influenzae.

Protozoarios: Usada en combinación con otros agentes es activa contra algunos protozoarios patógenos cono Toxoplasma gondii, Plasmodium y especies de Babesia.

Otros microorganismos:
También presenta alguna actividad contra P.carinii, Leptospira spp. y Chlamydia spp.

Mecanismos de resistencia
El mecanismo de resistencia es parecido al de los macrólidos.
La resistencia bacteriana se debe fundamentalmente a la alteración del sitio "blanco".
Se ha observado resistencia transferible mediada por plásmidos en B. fragilis.
En raros casos los cocos grampositivos pueden inactivar la clindamicina por mecanismos enzimáticos, hecho que parece no tener importancia clínica.

Usos terapéuticos
La clindamicina es una alternativa útil a los betalactámicos en infecciones producidas por Staphylococcus aureus. Debe ser considerada en caso de infecciones por gérmenes anaerobios donde puedan estar involucrados B. fragilis u otros anaerobios resistentes a penicilina; siempre que no estén localizados a nivel del sistema nervioso central. Se usa para el tratamiento del acné y asociada a la pirimetamina en el tratamiento de la toxoplasmosis.
- Infecciones intraabdominales.
En combinación con antibióticos activos contra bacilos gramnegativos, pueden ser usados en diverticulitis, infecciones del árbol biliar, infecciones por fístulas intestinales, abceso hepático u otros abcesos intraabdominales, traumatismos penetrantes.
- Infecciones del aparato genital femenino:
También en asociación con agentes activos contra bacilos gramnegativos son útiles en enfermedad inflamatoria pélvica, abceso tuboovárico, aborto séptico, endometritis postparto, etc.
- Infecciones de vías respiratorias altas. Hay situaciones en las que podría considerarse su uso: a) en el tratamiento de sinusitis u otitis crónica, b) en faringitis bacteriana recurrente o resistente a los regímenes habituales, c) como alternativa de la penicilina, en infecciones por gérmenes de la boca, donde hay anaerobios.
- Infecciones pleuropulmonares. Puede ser una alternativa útil en casos de infecciones pleuropulmonares donde participan anaerobios, como neumonías por broncoaspiración, abcesos y empiemas, en caso de pacientes alérgicos a la penicilina o que no mejoran con ella.
- Pie diabético e infecciones de úlceras de decúbito. Estas infecciones en general tienen un origen bacteriano mixto donde participan: cocos grampositivos aeróbicos, bacilos gramnegativos aeróbicos y anaerobios, por lo que debe usarse en combinación con antimicrobianos que tengan actividad contra bacilos gramnegativos aerobios. Debe diferenciarse infección de contaminación bacteriana y no usar antibióticos si no hay signos de infección: secreción purulenta, enrojecimiento de tejidos vecinos, fiebre. En ausencia de estas manifestaciones la conducta es de lavar con abundante suero para barrer por arrastre mecánico los gérmenes y las secreciones que son el caldo de cultivo.
- Infecciones de piel y tejidos blandos como: celulitis, forunculosis, ántrax, foliculitis, impétigo, infecciones por Clostridium perfringens. La combinación de penicilina y clindamicina, puede ser superior a la monoterapia en infecciones por este último germen. Para el caso de infecciones graves por Streptococcus beta-hemolítico (fascitis necrotizante, shock tóxico) se recomienda su uso asociada o no a penicilina. Dado que inhibe la síntesis proteica, disminuiría más rápidamente la producción de toxinas que se encuentran involucradas en estas entidades.
- Osteomielitis. Asociada a otros agentes es útil para tratar osteomielitis causadas por cepas sensibles de S. aureus o anaerobios. Tiene particular utilidad contra infecciones óseas relacionadas con el pie diabético y con úlceras de decúbito.
- Cirugía de cabeza y cuello. Para disminuir la incidencia de complicaciones infecciosas locales relacionadas con esta cirugía, puede usarse clindamicina en asociación con otros antibióticos.
- Vaginosis bacteriana. Clindamicina oral y tópica, es una alternativa del metronidazol en esta entidad.
- Acné. La solución tópica de clindamicina es útil para tratar el acné y la rosácea.
- Toxoplasmosis. Cuando el paciente es alérgico a las sulfas, asociada a pirimetamina es una alternativa del plan de elección de pirimetamina/sulfadiazina.
- Pneumocistosis. Combinada con primaquina, es una alternativa del plan de elección de trimetroprim/sulfametoxazol, cuando el enfermo es alérgico a las sulfas.

Reacciones adversas
Las más comunes son: diarrea y manifestaciones de hipersensibilidad.
Efectos gastrointestinales:
El más común es la diarrea, cuya incidencia publicada varía entre 2 y 20%. La complicación más temible es la colitis seudomembranosa, producida por C. difficile, que puede ser mortal. La colitis seudomembranosa limita el uso de la clindamicina a aquellas situaciones en que ésta tiene una indicación precisa. Su incidencia oscila entre 0,01 y 0,1%. Puede surgir durante la administración, a veces a muy corto plazo o después que se interrumpió el tratamiento, semanas más tarde. El tratamiento consiste en suspender la clindamicina y en casos graves es necesario administrar metronidazol (500 mg c/8-12 h), reservando la vancomicina para cuando aquella medicación fracasa.
Otros efectos colaterales son: anorexia, vómitos, flatulencia, distensión abdominal y en raras ocasiones aumento del nivel de transaminasas.
Reacciones de hipersensibilidad
- Erupción morbiliforme generalizada, de leve a moderada
- Urticaria
- Fiebre medicamentosa
- Eosinofilia y eritema multiforme
Reacciones locales:
- Tromboflebitis luego del goteo i.v.
- Dermatitis de contacto, luego de una aplicación tópica
Reacciones adversas poco frecuentes:
- Hematológicas: neutropenia, trombocitopenia
- Neuromusculares: Posee propiedades de bloqueo neuromuscular por lo que puede potenciar la acción de otros agentes con propiedades similares.
No se recomienda su uso en la embarazada, así como tampoco si hay hipersensibilidad a la droga.

Interacciones medicamentosas
Con sustancias curarizantes por lo ya expuesto.
Teofilina, peligro de intoxicación.
Antiácidos. Disminuyen su absorción.

Dosis y vías de administración
En el adulto, las dosis recomendadas por v.o. son de 150 a 300 mg cada 6 horas.
Por vía i.v. la dosis varía según la gravedad de la infección y oscila entre 600 y 2.400 mg/día, dividido en 3 o 4 dosis.
Cuando se administra por esta última vía, se debe pasar en infusión de 30 a 40 minutos, no mezclando en la misma solución ampicilina, aminofilina, fenilhidantoina, barbitúricos, gluconato de calcio o sulfato de magnesio.
Ajustar la dosis en caso de insuficiencia hepatocítica mediana o severa o insuficiencia hepatocítica asociada a insuficiencia renal. Si la disfunción hepática es moderada o severa, reducir la dosis a la mitad. Si además tiene insuficiencia renal, la dosis es aun menor.

Clindamicina disponible en nuestro medio
Vía oral: comprimidos de 300 mg
Vía intra venosa.: ampollas de 600 mg.

Bibliografía
- Falagas M.E., Gorbach S.L. Clindamicina y metronidazol. Clin Med NA. Tratamiento antimicrobiano. Parte II. Traducida al español. Ed. Interamericana. 1995; 4: 823-844.
- Escolar Jurado M., Azanza Perea J.R., Sándala Díaz de Rada B., Honorato Pérez J. Macrólidos y lincosaminas. Medicine. 1998;7(72):3337-3343.
- Jo Kasten M. Clindamycin, Metronidazole, and Chloramphenicol. Mayo Clin Proc. 1999;74: 825-833.