Dosisificación y vías de administración

Los aminoglucósidos son antibióticos de uso parenteral (i.v. o i.m.); excepto la estreptomicina que solamente se usa por vía i.m., generalmente en una sola dosis diaria.
El resto de los aminoglucósidos por vía i.v, pueden administrarse de acuerdo a 2 pautas: en dosis fraccionada o en dosis diaria única. En la forma convencional o fraccionada, el intervalo de su administración es cada 8 o 12 horas.
La dosis carga es de 1,5 a 2 mg/quilo para la gentamicina y de 5 a 7,5 mg/quilo para la amikacina.
En la siguiente tabla se detallan las dosis de mantenimiento, así como las concentraciones séricas recomendadas para los diferentes aminoglucósidos.

dosis total (mg/quilo) intervalo de dosis Cp pico (mg/l) Cp valle (mg/l)
gentamicina 3 a 5 8 h 4 a 6 1 a 2
amikacina 15 12 h 20 a 30 5 a 10
estreptomicina 15 12 h 20 a 30 < 5
tobramicina 3 a 5 8 h 4 a 6 1 a 2
netilmicina 3 a 5 8 h 4 a 6 1 a 2

La dosis carga es independiente de la función renal, mientras que la dosis de mantenimiento debe ajustarse al clearance de creatinina, pudiendo modificarse la dosis individual, el intervalo entre las dosis o ambos.

Para los aminoglucósidos los mayores costos se reparten entre el costo de administrar el fármaco, la necesidad de monitorizar las concentraciones plasmáticas y el precio de tratar los efectos secundarios. La administración en dosis única tiene una mejor relación costo-beneficio que la pauta convencional de administración intermitente.

No se recomienda el uso de dosis única en:

  • endocarditis infecciosa
  • embarazadas
  • niños
  • pacientes con neutropenia severa
  • infecciones graves

Dosis recomendadas en pacientes con insuficiencia renal según el clearance de creatinina (Cl Cr):

dosis (mg/quilo) intervalo
Cl Cr > 50 ml/min.
dosis
Cl Cr 10-50 ml/min.
dosis
Cl Cr < 10 ml/min.
gentamicina 1,5 igual 12 - 24 24 - 48
amikacina 5 - 7,5 12 24 24 - 48
estreptomicina 0,5 - 1 igual 24 - 72 72 - 96
tobramicina 1,5 igual 12 - 24 24 - 48
netilmicina 1,3 - 2,2 igual 12 - 24 24 - 48

Monitorización de concentraciones plasmáticas
La necesidad de monitorizar los niveles plasmáticos de los aminoglucósidos se basa en:

  • su estrecho margen terapéutico
  • la falta de correlación entre la dosis administrada y los niveles plasmáticos alcanzados
  • la directa relación entre los niveles plasmáticos, el efecto terapéutico y el efecto tóxico

No es necesario monitorizar los niveles plasmáticos cuando

  • la duración del tratamiento es menor de 5 días
  • la infección es leve o localizada en regiones donde los aminoglucósidos alcanzan concentraciones elevadas (tracto urinario, excepto próstata)

La determinación de la concentración plasmática del fármaco es una guía esencial para su administración adecuada, debiendo determinarse los niveles pico y valle. Para evitar efectos tóxicos se recomiendan niveles valle de gentamicina y amikacina inferiores a 2 y 10 microgramos/ml respectivamente. Los niveles pico adecuados para gentamicina deben encontrarse entre 6 a 10 microgramos/ml.
Los niveles pico se determinan a los 30 minutos de terminada la infusión i.v. o a los 60 minutos luego de la administración i.m. Los niveles valle deben ser determinados 30 minutos antes de la siguiente dosis.
El primer par de muestras deben tomarse después de 24 a 36 horas de iniciado el tratamiento. Cuando se efectúa algún ajuste en la dosis el nuevo control debe hacerse 24 a 36 horas después. En presencia de insuficiencia renal se prolonga la t1/2 y se demora más en alcanzar la concentración en estado de equilibrio, por lo que debe aplazarse más el tiempo de obtención de las muestras.