Introducción al curso de Tuberculosis


Prof. Dra. ADELINA BRASELLI


Nuestra inquietud

El grave problema de salud pública derivado de la tuberculosis crea la necesidad de conocer las características de la enfermedad. Si se piensa en ella, frente a un cuadro clínico-radiológico compatible con tal diagnóstico, se logra su más rápida confirmación y el inicio precoz del tratamiento. De esta manera se beneficia el enfermo y se corta la cadena de transmisión.
Este fue el motivo por el que se pensó organizar un curso de tuberculosis a distancia, el que se inició con la presentación de casos clínicos, seguidos de un breve comentario.
Luego de haber transmitido los presentes conceptos generales acerca de la infección y una vez que se concluya con el desarrollo de los casos clínicos más representativos de las distintas etapas y formas de presentarse la tuberculosis, nuestra intención es formular un cuestionario de autoevaluación, lo que se hará próximamente.
Finalmente se concluirá con un resumen de la tisiogénesis y de las normas de tratamiento propuestas por la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa (CHLA) de nuestro país.

Historia

La tuberculosis es una enfermedad muy antigua, habiéndose encontrado lesiones de posible etiología tuberculosa en huesos de momias egipcias que datan de 3.700 años a.C. Sin embargo no puede ser considerada como una enfermedad del pasado, ya que mata a 3 millones de personas por año en el mundo.
Antes de afectar al hombre la tuberculosis fue una enfermedad endémica en los animales del período paleolítico.
La poca atención que se le dio en testimonios escritos, hace pensar que la tuberculosis humana tuvo poca importancia en la antigüedad.
Es posible que el primer agente causal haya sido Mycobacterium bovis o una variante, contrayendo el hombre la enfermedad al consumir carne o leche de animales enfermos.
Se cree que Mycobacterium tuberculosis haya surgido posteriormente, como una mutante de M. bovis.
Cuando el hombre pasó a vivir en aldeas y a domesticar animales, era frecuente que éstos ocuparan la planta baja de las viviendas, como fuente de calor, mientras la familia habitaba la planta superior. Así se crearon las condiciones favorables para la transmisión de la enfermedad por vía aérea, aunque aun no era interhumana.
Al aumentar la densidad de los poblados la transmisión de la tuberculosis se hizo interhumana.
La creación de populosas ciudades y la extensa pobreza de la Europa feudal fueron los factores que favorecieron el desarrollo de la epidemia conocida como la "gran peste blanca".
Cuando los casos de tuberculosis aumentaron y la enfermedad se diseminó a toda Europa occidental, llegó a ser la causa de 25% de las muertes.
La tuberculosis era poco frecuente o desconocida en América, la que fue traída a las colonias por los inmigrantes europeos. Sin embargo en el período precolombino hubo algunos casos de tuberculosis, lo que se deduce del estudio de momias encontradas en Perú y otros centros poblados.
A comienzos del siglo XX era aun casi desconocida en Africa subsahariana y rara en regiones del norte. A mediados del siglo XX la enfermedad no era aun conocida en Nueva Guinea, Papúa e Indonesia.

Situación actual

Fue Roberto Koch quien aisló el bacilo tuberculoso, demostró su patogenicidad y comunicó el hecho a la Sociedad de Fisiología de Berlín en 1882.
A pesar de que hace más de un siglo que se conoce el agente causal, de que existen drogas antituberculosas altamente eficaces y de los esfuerzos realizados para controlar la enfermedad, no ha sido posible erradicarla. La tuberculosis persiste como un problema de salud pública y la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año se producen entre 8 y 10 millones de casos nuevos y 3 millones de muertes en el mundo por esta causa.
En los últimos años el problema se agravó con la aparición de la epidemia de la infección por VIH y el surgimiento, en muchos países, de casos de tuberculosis producidas por microorganismos multidroga-resistentes.

Agente causal

Dentro del género Mycobacterium hay especies saprofitas, patógenas oportunistas y otras patógenas primarias para el hombre o animales. Las micobacterias causantes de tuberculosis en el hombre son: M. tuberculosis, M. bovis, M africanum y el BCG (bacilo de Calmette Guérin) que es una cepa atenuada de M. bovis.
M. tuberculosis
es el principal agente de tuberculosis humana, aunque ocasionalmente puede infectar a primates y mamíferos domésticos. Es un bacilo aerobio, inmóvil, no formador de esporos, resistente a la desecación, que protegido de la luz solar puede permanecer viable en el esputo durante semanas o meses. En partículas desecadas y adherido a partículas de polvo constituye un aerosol contaminante durante 8 a 10 días. Es sensible a la luz solar y ultravioleta. Lo destruye el calor, muriendo a la temperatura de pasteurización. Se tiñe mal con la coloración de Gram. Para visualizarlo se usa la técnica de Ziehl-Nielsen. Actualmente se utilizan métodos de fluorescencia. Es un bacilo de crecimiento lento, necesitando medios enriquecidos. El más usado es el Löwenstein-Jensen. Actualmente existen métodos que permiten detectar el crecimiento bacteriano en menor tiempo.
En la actualidad M. bovis raramente causa tuberculosis humana. En Uruguay no hay tuberculosis por M. africanum.

Historia natural de la tuberculosis

La receptividad para la infección tuberculosa es universal. El organismo virgen de infección opone como única resistencia a la agresión bacteriana los mecanismos inespecíficos (barrera cutáneo-mucosa, acción muco-ciliar, reacción inflamatoria).
Pero solo una pequeña proporción de los que adquieren la infección tuberculosa desarrollan enfermedad.
Según el criterio de Yumans el bacilo tuberculoso es un germen oportunista, porque para producir enfermedad se necesita que el huésped tenga algún grado de deterioro de la inmunidad celular: infección por VIH, desnutrición, diabetes, abuso de alcohol, usuario de drogas, tratado con corticoides o inmunodepresores. También son más vulnerables a enfermar los niños pequeños, los adolescentes y los adultos mayores.
El riesgo de adquirir infección tuberculosa se relaciona con la infectividad de la fuente (enfermedad cavitaria o enfermo con baciloscopía positiva al directo), la proximidad del contacto, la duración de la exposición, la densidad bacteriana en el ambiente que se respira (ambiente cerrado, mal ventilado).
El riesgo de enfermar está en relación con la virulencia del bacilo, el grado de infectividad de la fuente de infección, la intensidad y la duración de la exposición y el estado inmunitario del huésped.
Se acepta que 3,3% de los primoinfectados desarrollarán tuberculosis activa en el curso del año siguiente a la conversión de la prueba tuberculínica, 5 a 10% en el curso de los próximos 5 años y otro 5% en años posteriores.

Inmunidad

Los anticuerpos que se generan por la presencia del bacilo no son útiles para las defensas del huésped.
La inmunidad celular específica, desarrollada por la presencia del bacilo, es la encargada de controlar la infección tuberculosa.
En las primeras semanas de la primoinfección los gérmenes se multiplican libremente fuera y dentro de los macrófagos y se diseminan por vía linfohemática. En un tiempo variable (de 2 a 10 semanas) se desarrolla la inmunidad celular específica, que en el inmunocompetente es capaz de frenar la infección y su progresión a enfermedad. Los bacilos que permanecen quiescentes pueden reactivarse en cualquier momento de la vida, si surge algún factor se deteriore las defensas del huésped.

Transmisión de la infección

La vía de transmisión es generalmente la aérea. El paciente bacilífero cuando tose, habla o estornuda expulsa secreciones con bacilos. Las gotas de Pflügger, que miden unas 100 micras, van directamente de la persona enferma a ser inhaladas por el receptor. Al desecarse se convierten en partículas más pequeñas, que pueden permanecer mucho tiempo en suspensión y ser transportadas por el aire. Por eso la habitación de un enfermo puede ser infectante en ausencia temporal del mismo, si no se la ventila y no entra el sol.
Raramente la tuberculosis se transmite por ingestión de leche o sus derivados (crudos o no pasteurizados) procedentes de una vaca con mastitis tuberculosa. Es excepcional la transmisión a través de piel, conjuntivas o placenta.