El desafío de las Enfermedades Emergentes.

Ac. Dr. Ciro Peluffo

INTRODUCCION 

 El tema de esta  Conferencia, tal como lo puede exponer un microbiólogo, tiene un interés relativo para los Pediatras como especialistas aunque si lo tiene para los Pediatras como médicos y aún como científicos que se interesen por los fenómenos naturales y especialmente por las relaciones de la especie humana con el ambiente en el que vive. Sin embargo hay algunos capítulos de este gran tema que seguramente  les interesa en forma directa y a los que nos referiremos en lo que sigue, especialmente el que se refiere al alarmante aumento de frecuencia de la resistencia a las drogas antimicrobianas, afectando la terapéutica de las enfermedades trasmisibles en la infancia 
 La amplitud del tema es incompatible con el tiempo disponible por lo que hemos de enfatizar las causas y mecanismos que han dado lugar a la situación actual más que dar una detallada información sobre los microorganismos involucrados. 


 En primer término es necesario hacer notar que la emergencia de nuevas enfermedades con sus nefastos resultados,  no es un problema de hoy y algo privativo de la especie humana, sino que ha ocurrido en todos los tiempos afectando  a otras especies animales y aún al reino vegetal. Bastará mencionar como ejemplos uno en este último, en el lejano pasado, cuando en 1840 se produjo en Irlanda la súbita emergencia de una nueva enfermedad, el tizón de la papa, que prácticamente eliminó los cultivos de este alimento básico para el sustento de la población. Como consecuencia murieron de hambre entre 1 y 2 millones de sus habitantes y emigraron otros tantos, reduciendo a la mitad la población. 


 Otro de actualidad, este en el  reino animal, la encefalopatía espongiforme de los bovinos o “enfermedad de la vaca loca”, también una nueva enfermedad emergente que obligó al sacrificio de una parte importante del acervo bovino de Inglaterra con perdidas multimillonarias para su economía. 


  Pero igualmente en el hombre la emergencia de nuevas enfermedades infecciosas no es un problema surgido en la actualidad sino que puede suponerse que ha ocurrido desde sus orígenes, constituyéndose en un azote recurrente para la humanidad. Basta recordar para afirmarlo que los microbios  precedieron al hombre en el planeta 3.500 millones de años. 
  Si nos remontamos a los primeros homínidos, nacidos en el sudeste de Africa, ya sea Lucy  (Australopithecus afarensis) a quien, se consideró como nuestra madre original, nacida  hace más de 3 millones de años, u hominidos  anteriores como los tres que dejaron sus huellas en la lava volcánica prehistórica hace unos 4 millones de años, descubiertos por Mary Leakey en 1974, en Tanzania, muchas circunstancias pudieron haber facilitado su aparición.. 

 
 Cuando emigran desde el clima tropical  de Africa al templado de Europa y Eurasia, cambiando de ambiente y explorando selvas con su fauna autóctona . Cuando pasan del nomadismo al sedentarismo e inician prácticas agrícolas alterando el medio en que viven. Cuando aumenta el tamaño de las poblaciones, incrementando las posibilidades de la trasmisión interhumana, todas fueron circunstancias que pudieron y muy seguramente hicieron posible la emergencia de nuevas enfermedades infecciosas previamente desconocidas . 


 Lo sabemos cuando posteriormente  la historia nos relata como las caravanas siguiendo el camino de la seda, trajeron plagas junto con las riquezas de Oriente o los templarios lo hicieron de regreso de sus campañas para combatir infieles. 


 Más recientemente los barcos mercantes, llegando a puerto con su carga de ratas portadoras de la peste bubónica y , finalmente, como no mencionar cual fué el legado que los conquistadores de America dejaron a sus primitivos habitantes. 


  Hoy nuestro mundo se va achicando, las barreras geográficas, océanos y montañas, asi como las políticas  se van borrando a medida que aumenta la velocidad de las comunicaciones y se acentúa la globabilidad en todos los aspectos de nuestra vida. Hoy vivimos en un “village”, como los epidemíólogos han dado en llamar a nuestro mundo. 


 Hasta hace  aproximadamente 30 años el impacto de las enfermedades trasmisibles parecía controlado como consecuencia de los progresos en la prevención específica y de la sanidad y al disponer de drogas eficaces y baratas para tratarlas e insecticidas para controlar a sus vectores. Como consecuencia se redujo el interés asi como las inversiones en investigación tanto en los aspectos directos como en los relacionados, entre los que se incluye la influencia de las variaciones del clima sobre la distribución de sus agentes, asi como de sus vectores, sobre los brotes de enfermedades infecciosas.

 
 Se olvidó igualmente lo que hace cerca de 40 años decía Rene Dubos en su libro “Mirage of Health”. “ Las enfermedades infecciosas deben ser vistas desde una perspectiva ecológica y no simplemente como el resultado de la colisión de potentes agentes y huéspedes susceptibles. Tampoco debemos esforzarnos, a través de la antibiosis y la antisepsia, alcanzar una existencia libre de gérmenes”. “El desarrollo de balas mágicas cada vez más potentes no es ya la única ni más efectiva estrategia, a largo plazo, para enfrentar los microorganismos patógenos. Las llaves reales derivan de la ecología, el comportamiento humano y la convicción de que las poblaciones humanas y microbianas son parte de la misma bioesfera evolutiva”.

 
  Es dificil predecir cual ha de ser el impacto futuro que la destrucción del habitat, la deforestación, y los cambios de clima, todos obra de quienes habitamos este “village” ha de tener sobre el vasto reservorio de virus que seguramente aún  persiste en regiones  remotas o sobre el pool zoonótico, que aún no se ha agotado, y  consecuentemente sobre la aparición de nuevas enfermedades. 


 Para abordar la epidemiología del futuro será necesario instrumentar una estrecha colaboración entre biólogos, epidemiólogos, ecólogos y climatólogos a nivel mundial para enfrentar los riesgos presentes que nos plantean las infecciones emergentes y prevenir los del futuro. 


 Pero aún asi, si no se instrumenta una vigilancia adecuada y una infraestructura nacional y regional de alerta temprana y rápida respuesta, no puede descartarse la posibilidad de que un agente de gran virulencia y facilidad de trasmisión, especialmente si es capaz de multiplicarse en el epitelio respiratorio y trasmitirse por via aérea,  pueda en el futuro afectar a gran parte de la población mundial. Un virus de esas características y totalmente deconocido inmunológicamente para la población sería un candidato para tal escenario. Así lo ha planteado Mims con su interrogante “Amenaza de Andrómeda, ¿ficción o realidad?” 
 
 
 

DEFINICIONES 

 Como era de esperar no existe acuerdo en cuanto a que grupos de enfermedades debe establecerse asi como a cuales incluír en cada grupo ya que varias de las enfermedades incluídas en uno de ellos podría ubicarse en otro según la característica que se destaque. 


 La más aceptada establece tres: Nuevas, Emergentes y Reemergentes. 


1.- ENFERMEDADES NUEVAS.-  Incluye enfermedades de reciente aparición, no conocidas anteriormente. El rótulo de “nuevas” no implica que sus agentes o las enfermedades que causan no existieran previamente sino que ha sido reciente su conocimiento, extensión o gravedad. 
 En general el proceso se cumple en dos etapas: 1º, introducción del agente en una población sensible, no afectada anteriormente. 2º., arraigo y posterior extensión del agente en el nuevo hospedero. La intervención de factores accesorios que facilitan una u otra de esas etapas precipitan la emergencia  o difusión de la nueva enfermedad. 

2.- INFECCIONES EMERGENTES 
 Se designa asi a enfermedades conocidas en cuanto a sus agentes pero que recientemente han adquirido carácter epidémico, mayor gravedad o extensión a regiones en las que antes no existían.  En este grupo se incluye bacterias y virus pero igualmente parásitos. 

3.- INFECCIONES REEMERGENTES.-  Entran dentro de este grupo enfermedades anteriormente conocidas y controladas o tratadas eficazmente y cuya frecuencia y/o mortalidad se encuentra en la actualidad en constante aumento. 
 Al no existir acuerdo en cuanto a su ubicación en cada grupo, especialente en nuevas y emergentes, cuya aparición más nos preocupa, nos referiremos directamente a cada una de ellas. 


 Los agentes son bacterias y virus. Entre las primeras debemos mencionar a las vinculadas con procesos cuya etiología no era conocida, como Helicobacter pylori, agente de lprocesos gastro-intestinales. Es posible que este agente sea productor de otros procesos en el hombre ya que recientemente se ha identificado una nueva especie del Genero, Helicobacter hepaticus, produciendo lesiones hepáticas en el gato. 


  Estreptococcus pyogenes, variantes con mayor virulencia que la habitual, produciendo graves fascitis necrotizantes (bacteria asesina de la prensa). 
 Escherichia coli, igualmente, con la aparición del tipo O157 H7 con alta toxicidad entérica, en extensos brotes de gastroenteritis alimentaria producidos en los EE.UU:por el consumo de carnes contaminadas, complicación grave ocurrida en alguno de los individuos  afectados. 
 Este mismo tipo serológico, O157.H7 , produce, en forma esporádica en el hombre, otro cuadro clínico:  el sidrome urémico-hemolítico, con aún mayor letalidad. 
 Vibrio cholerae que ha adquirido notoriedad recientemente debido a la producción de importantes brotes en nuestro continente, luego de casi un siglo de su desaparición. Aunque nuestro país, por milagro, haya sido el único que ha escapado a su ingreso, no debemos abandonar las medidas preventivas de rigor. 


 Es también de destacar, respecto a este agente, la aparición en India de un nuevo tipo serológico: O139  “No O1” que por esta última característica se diferencia de todas las cepas que históricamente han producido enfermedad en el hombre, las que pertenecían a un único tipo serológico “O1”. Se ha creado asi serios problemas para el diagnóstico ya que todo el arsenal de los laboratorios para diferenciar las cepas patógenas de los vibrios saprofitas, abundantes en la naturaleza, estaba basado en la identificación de dicho grupo O1. 


 En cuanto a virus, el VIH, sobre el cual no nos extenderemos ya que sus características son ampliamente conocidas, solo mencionaremos un hecho en apoyo de lo expresado a propósito de la relatividad de la denominación de  enfermedades nuevas. Existe la convicción de que este virus existió, quizas por muchas décadas, acantonado en un rincón de Africa  hasta 1970 y que fué consecuencia de la conducta humana, los viajes, el turismo y finalmente la prostitución y el uso de drogas los que facilitaron su extensión a nivel mundial. En apoyo de esta hipótesis es interesante mencionar que a comienzos del año actual se informó del hallazgo del virus en una sangre obtenida en 1959, en la ciudad de Leopoldville ( ahora Kinshasa). El  análisis del ADN de la muestra ubica el origen de la epidemia entre las décadas del 40 y el 50. 
 Otro grupo de virus comprende los que producen sindromes hemorrágicos con falla renal o, recientemente, graves procesos pulmonares y constituyen una gran familia  comprendiendo a  Flavi, Arena, Banya y Filo.  Entre ellos se incluye a los grupos Hanta, Ebola  Borna y Dengue. 


 La mayoría son virus zoonóticos es decir que sus hospederos naturales son especies animales, con frecuencia roedores. Es probable que muchas de las enfermedades que producen hayan existidos en areas remotas sin ser conocidas., pero la extensión de la agricultura, la deforestación y otras prácticas del hombre, introduciéndolo en el habitat normal de sus vectores o facilitando su multiplicación, lo ha expuesto a un contacto directo con ellos permitiendo su trasmision . 
 Como  futuro, diremos que  puede predecirse que el “pool” zoonótico no se ha agotado y que, en consecuencia, veremos aparecer  nuevas enfermedades de ese orígen. 


 El grupo de virus Hanta, cuyo primer representante fué aislado en Corea en 1978, permaneció produciendo fiebres hemorragicas con sindrome renal  en forma endémica en Euro-Asia  durante un largo período. La alarma sobre su posible extensión y peligrosidad la dió un serio brote ocurrido en 1993 en el sudoeste de los EE.UU.. Su agente, un nuevo tipo del grupo Hanta al que se designó “virus sin nombre”, tenía una característica alarmante, pues produjo por primera vez una preponderante localización pulmonar, una grave neumonitis con una letalidad de cerca del  50%. 


  Pero el peligro se nos ha acercado dando actualidad para nosotros a esta enfermedad exótica.  Primero el brote en El Bolsón,  localidad cercana a Bariloche, en la Argentina, y luego el reciente caso de pública notoriedad ocurrido en nuestro país, en las inmediaciones de La Paz en el Dep. de Canelones; en ambos casos  con localización pulmonar. 


 La existencia de estos agentes no fué enteramente inesperada para nuestros virólogos.En una encuesta serológica realizada entre 1985 y 1986, en la que participó el Laboratorio de Higiene Pública del MSP, sobre 205 sueros testados se encontró dos reactivos para virus Hanta. Similares resultados se obtuvieron en sueros provenientes de Argentina, Paraguay y Bolivia indicando que los virus Hanta debian estar circulando en la region, en sus vectores, produciendo en el hombre solo infecciones sub-clínicas, o no diagnosticadas en cuanto a su etiología, hasta el brote de El Bolson. 


 El grupo Ebola genera gran preocupación a las autoridades sanitarias por sus características. No solo por la espectacularidad del sindrome hemorrágico que lleva rápidamente a la muerte sino porque, a pesar de los intensos estudios realizados y los que aún continúan a gran ritmo, no ha sido posible determinar  cual es el hospedero natural que lo trasmite al hombre, ni cual es la forma de trasmisión. Una de las razones que dificultan su determinación es la rápida evolución de la enfermedad que hace que cuando los epidemiólogos acuden al foco el caso “indice”, cuya historia podría dar la pista sobre el lugar y forma en que se infectó, haya fallecido .Estas circunstancias, como es natural, plantean serios problemas cuando se trata de establecer estrategias de prevención y control.. 


  Hay, sin embargo, un aspecto favorable  para quienes no vivimos en Africa y es que la enfermedad es tan rapidamente fatal que hay pocas posibilidades para que un enfermo pueda transportar el agente a regiones alejadas. 


 Aunque nunca ha producido brotes en el hombre,  ha causado preocupación la aparición en primates, provenientes de Filipinas y mantenidos para experimentación en laboratorios de los EE.UU., de una infección causada por un nuevo tipo, Ebola reston. A diferencia de lo que ocurre con las cepas africanas cuya trasmisión es por contacto directo, este nuevo tipo lo hace por via aérea lo que, al facilitar su trasmisión, aumenta claramente su peligrosidad.. 


 En cuanto al grupo Borna, virus también zoonótico, con tropismo por el sistema nervioso central,  es el agente de enfermedades conocidas desde el siglo pasado que ocurren  en aves y mamíferos . Aunque ha sido posible la infección de primates con este virus, solo existe demostración indirecta de su posible participación en enfermedades como el parkinson y la esquizofrenia. Dos son las razones que permiten relacionarlos con estos procesos. La primera es que en los animales producen trastornos del comportamiento, como en las enfermedades humanas, y la segunda es el hallazo en un cierto número de pacientes de anticuerpos para ese grupo. 


 Hace dos años hizo su aparición en Australia un nuevo virus morbiliforme (del grupo del sarampión), virus llamado EM, afectando inicialmente a caballos pero con trasmisión al hombre. Aunque el brote fué limitado no detectándose nuevos casos, plantea preocupación para el futuro,  especialmente para su eventual control ya que, como en el caso de Ebola, no fué identificado su hospedero natural. 


 El virus del dengue, vecino al de la fiebre amarilla y como éste trasmitido por mosquitos Aedes aegypti , constituye un problema actual de salud pública para nuestro continente pues, luego de una ausencia de 40 años, ha reaparecido en América tropical y, de más interés para nosotros, en  Brasil y Paraguay. 


 Por otra parte, tanto en la India como en América la forma clínica habitual, autolimitante y de gravedad relativa se ha visto alterada produciéndose recientemente brotes con alta frecuencia de la forma hemorrágica y con mayor letalidad. Se atribuye este cambio a la infección secuencial de dos tipos de virus del dengue, facilitada por la creciente difusión del agente. 


  La reaparición de larvas de mosquitos Aedes aegypti. especie  previamente eliminada en nuestro país,  ha creado alarma aunque el peligro es muy relativo ya que no hay enfermos de quienes los mosquitos puedan adquirir los agentes de las infecciones que trasmiten. Sin embargo este hallazgo merece un comentario, pues pone en evidencia como la confianza adquirida por la desaparición de enfermedades antes prevalentes ha hecho abandonar elementales  prácticas de salud pública lo que ha llevado a la reaparición en la región de los mosquitos trasmisores. 


 No han escapado los parásitos a esta nueva tendencia a crear problemas en salud pública. El paludismo se ha extendido a nuevas areas y sus agentes muestran, cada vez con mayor frecuencia, resistencia  a drogas que anteriormente eran efectivas. 


  Finalmente los Priones , las formas más elementales de vida, si es que pude llamarse gérmenes vivos a quienes carecen de genoma de acidos nucleicos. Son “proteínas infecciosas”, resistentes a proteasas, designadas prion-proteínas (PrP) de un peso molecular de 27/30 Kd, que para su replicación actúan como molde para codificar, en las proteínas del infectado, una modificación espacial (isoforma aberrante) designada PrPc. Esta, a su vez, puede actuar sobre nuevas moléculas proteicas dando continuidad al proceso hasta causar graves neuro-degeneraciones en los individuos infectados. 


 Afectan a muchas especies animales, domésticas y salvajes, siendo de mencionar especialmente el scrapie de los ovinos, enfermedad conocida por siglos pero cuyo agente  solo fué identificado recientemente. 


 Los priones adquirieron notoriedad  al haber sido trasmitida la enfermedad de los ovinos a los bovinos, especie no infectada naturalmente, produciendo en ellos la encefalopatía espongiforme  bovina (EEB) cuya manifestación clínica es el cuadro llamado de “la vaca loca”. Su trascendencia para el hombre surgió posteriormente a consecuencia de la comprobación en 1996, por parte de científicos británicos, de su relación con la enfermedad de Creutzfeldt- Jacob que, aunque por el momento poco frecuente, tiene una letalidad cercana al 100%. 


 La trasmisión a los bovinos fué causada por la utilizacion de residuos de la faena de ovinos, insuficientemente esterilizados, en la preparación de raciones para el ganado lechero. Una caracteristica de estas proteínas infecciosas, que contribuye a su trasmisión, es su peculiar resistencia al calor, a las radiaciones ionizantes y  a los desinfectantes.


 Es de interés plantear hasta que punto esta práctica antinatural de alimentar a una especie herbivora con proteínas de origen animal ha contribuído a que una especie, no infectada naturalmente, adquiera la enfermedad y que posteriormente ese agente, asi alterado por su transferencia al bovino, haya podido infectar al hombre. 


 Para el futuro se plantean problemas preocupantes, no solo porque no se excluye la posibilidad de que estos agentes produzcan otras enfermedades con las cuales aún no se les ha aún vinculado, sino también por las dificultades que la actual plantea para su diagnóstico, lo que impide determinar por el momento cual es el número real de infectados ya que los Priones no producen anticuerpos durante el largo período de incubación que se estima puede ser de 10 a 25 años, siendo más prolongado a medida que aumenta la edad. El diagnóstico solo puede realizarse por la sintomatología típica, ya avanzado el proceso, o en la autopsia, mediante el exámen anatomo patológico del cerebro que muestra las lesiones específicas. 


 Finalmente más preocupante aún es el pronóstico para el futuro. Teniendo en cuenta que el período mínimo de incubación es de 10 años una estimación razonable pondría el orígen de los casos humanos actuales al comienzo de la epidemia de EEB, cuando el número de bovinos infectados era escaso. En consecuencia si la exposición de la población  al agente ha continuado, incrementandose desde entonces debido a la cada vez mayor frecuencia de la infección en los bovinos, hasta el momento en que se tomaron medidas para evitarlo, se ha estimado que el pico de la epidemia humana se produciría en la primera década del próximo siglo. 


3.- INFECCIONES REEMERGENTES.-  Entran dentro de este grupo enfermedades anteriormente conocidas y controladas o tratadas eficazmente y cuya frecuencia y/o mortalidad se encuentra en la actualidad en constante aumento. Aunque son muchas las que han sufrido este proceso mencionaremos solo dos como ejemplo de dos situaciones diferentes. 


 La tuberculosis, luego de décadas mostrando una curva de frecuencia y mortalidad continuamente descendente, ha adquirido en los últimos años un alarmante incremento. Esto llevó a la OMS,  en 1993, a declarar a la tuberculosis como una emergencia mundial ya que se calcula que si esa tendencia continúa, en los próximos diez años morirán en el mundo por esta enfermedad  400 millones de personas. 


Dos son los factores que han contribuído a crear esta situación.: El primero es el incremento de la población con sensibilidad aumentada como lo es la afectada por el SIDA, lo que aumenta el número de infectados. El otro es  la creciente frecuencia y nivel de la resistencia  de M. tuberculosis a drogas anteriormente eficaces., lo que dificulta la terapéutica , facilita la trasmisión interhumana de gérmenes resistentes, e incrementa  la mortalidad.

 
 La difteria es el otro ejemplo. Debido al abandono de prácticas elementales de salud pública como lo es el mantenimiento de  una cobertura suficiente en la comunidad de  protección específica por vacunación, se ha producido recientemente brotes de difteria de una magnitud no conocida por décadas. tal como el ocurrido en Rusia el año pasado. 
 

III.- LAS CAUSAS . 

 Aunque la aparición de una nueva enfermedad pueda parecer inexplicable, siempre será posible establecer la causa de su emergencia con una investigación adecuada, siendo fundamental su identificación para prevenirla y controlar su difusión. Al intentarlo es probable que no podamos atribuír su aparición a una única causa ya que en general son múltiples los factores que intervienen y compleja su interacción. 


 Esta situación ha sido muy adecuadamente  expresada en un párrafo del informe del Instituto de Medicina de los EE.UU. de 1992: 
“ Las enfermedades infecciosas deben ser consideradas como un componente más de una ecología global, dinámica y compleja, la que es conformada y alterada por cambios tecnológicos, sociales, económicos, ambientales y geográficos” . 


 Sin embargo, esquematizando, puede establecerse dos factores principales: los que derivan  de las características de la biología microbiana y los antropogénicos , es decir, los que son consecuencia de las actividades humanas. 


 Un tercer grupo que se ha postulado, comprendiendo los fenómenos naturales, tiene importancia menor ya que no admiten medidas preventivas . Entre ellos se ubican los derivados de la ecología del agua, lluvias e inundaciones, asi como sismos y terremotos. 
 

I.- BIOLOGIA MICROBIANA. 

Como introducción permitanme retroceder tres mil ochocientos millones de años para evocar brevemente el orígen y la evolución de la vida en nuestro planeta 

 

ORIGEN Y EVOLUCIÓN DE LA VIDA EN NUESTRO PLANETA 

     Millones de años.               Formas de vida.
 3.800  Aparición de materia orgánica . 
 3.500  Organismos unicelulares. Bact. procariotas. 
 2.000 Diferenciación celular. Eucariotas. 
Durante 3.000 millones de años SOLO BACTERIAS 
600 Organismos multicelulares.
 540  Explosión de vida. 
65 Cataclismo. Extinción masiva.. 

 
   No podemos entrar a analizar las diferentes teorías de como se originó la vida en nuestro planeta ya que ni aún los científicos expertos en el tema han logrado ponerse de acuerdo, pero si  mencionar  uno  de los dilemas planteados. 


 Si bien ha sido posible obtener aminoacidos en el laboratorio en un sistema que reproducía las características de la atmósfera y demás condiciones existentes en la tierra hace 3.800 millones de años, incluso la adenina, el de mayor complejidad, se plantea una paradoja.: los ácidos nucleicos solo son sintetizados con la ayuda de proteínas y estas, a su vez, solo son sintetizadas si está presente la correspondiente secuencia de nucleótidos, resulta  improbable entonces que compuestos tan complejos como proteínas y acidos nucleicos surjan espontáneamente en el mismo lugar y al mismo tiempo. 


 Pero dejemos este enigma para quienes sean capaces de resolverlo. Creada la materia orgánica fueron necesarios 300 millones de años `para que aparecieran los primeros organismos vivos unicelulares, las bacterias procariotas; 1500 millones de años más para las eucariotas, con diferenciación celular y,  por fin, hace solo 600 millones de años que aparecen los primeros organismos multicelulares. 


  Asi pués, durante 3.000 millones de años nuestro planeta estuvo poblado solamente por bacterias y fué solo hace 540, a un ritmo que se torna uniformemente accelerado.que se produce la llamada explosión de la vida y la tierra se puebla de casi todas las formas de vida que hoy conocemos. 


 En el período cretáceo se produce una extinción masiva de seres vivos por causas aún debatidas aunque  pudo haber sido el impacto sobre la tierra de un cuerpo celeste con producción de nubes de polvo que ocultaron por un largo período la llegada de la luz del solar, fuente de energía indispensable para la vida. El hallazgo reciente de un gran cráter en Yucatan, cuyo tamaño coincide con lo especulado, va en apoyo de esta teoría. 


 Cuantos y cuales sobrevivieron para permitir la repoblación de la tierra es opinable pero si puede asegurarse que entre ellos estaban los microbios. Puede también asegurarse que si algún dia acontece un cataclismo similar que afecte a nuestro planeta, o el hombre por su acción nefasta sobre el ambiente, lo hace inhabitable, también serán los microbios, que fueron sus primeros habitantes, los últimos en abandonarlo. 


 ¿De donde deriva esa extraordinaria capacidad para sobrevivir?. 
 - Las bacterias constituyen la historia más exitosa en el camino de la vida. Ningún otro ser vivo ocupa ambientes tan variados, desde los témpanos helados hasta las sulfataras y fuentes termales con temperaturas cercanas a la ebullición.  En un programa del Departamento de Energía de los EE.UU. (Programa de Ciencia de la Sub-superficie), se ha investigado recientemente la existencia  y tipo de bacterias que viven en las profundas perforaciones petrolíferas. Aunque con características muy diferentes de las que viven en la superficie, ha sido posible cultivarlas a partir de materiales extraídos de perforaciones de hasta 2.800 metros de profundidad, soportando alli temperaturas de 140º. 


 Otro grupo de bacterias, aisladas en 1982, de “vents” hidrotérmicos del fondo del océano a 2.400 metros de profundidad, soportando 85ºC de temperatura y multiplicándose sin la presencia de luz ni oxigeno, ha despertado recientemente gran interés. Este se debe a que a fines del año pasado uno de sus representantes, Methanococcus jannaschii, fué la segunda especie microbiana cuyo genoma fué totalmente secuenciado. Se encontró que 2/3 de sus genes no tienen equivalente en otro ser vivo y que el aparato de transcripción  difiere del de las  bacterias pareciendo ser una versión más simple del propio de los eucariotas., constituyendo asi en un nuevo “dominio” o rama de seres vivos que difiere de pro y eucariotas al que se denominó  Archaea . Se postula que serían descendientes de los que hace miles de millones de años originaron a los eucariotas. 


 - Su número, además,  es infinito; se ha calculado que el número de células de E. coli  existentes en el intestino de un hombre supera al total de seres humanos que hayan habitado el planeta desde su creación. 
 - Son de una extrema diversidad; no hay ninguna reacción bioquimica existente en organismos superiores que no esté representada en alguna especie microbiana. 
 - Su capacidad de adaptación a los más diversos ambientes es increible, lo que deriva fundamentalmente de su velocidad de multiplicación. Como todo ser vivo sufren mutaciones al azar en cada división lo que significa que individuos con múltiples capacidades coexisten en una población . Cualquier modificación del ambiente en que se multiplican ha de encontrar individuos capaces de medrar en él para permitir la sobrevida de la especie. Como consecuencia, la población microbiana puede alterar, por este mecanismo, sus potencialidades biológicas. 


     Mutación y selección son pues los mecanismos que, asociados, dan lugar a la variación microbiana y con ella a la posibilidad de aparición de cepas cuyos mecanismos de agresión, virulencia, capacidad de difusión, etc. hayan sido alterados, causando así procesos de mayor gravedad como ocurre en muchas enfermedades emergentes. Especial mención merece el progresivo aumento de la resistencia a las drogas antimicrobianas, consecuencia, en gran parte, de este mecanismo de variación. 


 Los virus no escapan a este proceso y en algunos casos superan a las bacterias en la frecuencia  y amplitud de variación,  facilitada por su velocidad de multiplicación, ya que son verdaderas máquinas replicadoras aceleradas.  La mutación es inherente  a la replicación y los picorna virus (polio, aftosa, etc.) pueden producir 100.000 copias progenie en 10 horas. Se ha calculado asimismo que el VIH .es capaz de producir en un paciente  mil millones de partículas virales por dia. 


 En el caso del virus gripal su alta  frecuencia mutacional obliga a mantener una constante vigilancia para detectar precozmente sus cambios antigénicos y poder conservar asi la eficacia de las vacunas, incorporando las nuevas variantes. 


       Periódicamente, además, surgen cepas producto de la recombinación genética en el cerdo de un virus humano y uno aviario, no patógeno para el hombre. Los cerdos, al ser coinfectados por  dos cepas de orígen diferente, actúan como crisol permitiendo el intercambio de segmentos del genoma de ambos virus y dando orígen asi a un nuevo tipo patógeno para el hombre pero además con profundas diferencias antigénicas comparativamente con el original. Esta situación se dá especialmente en China ya que es habitual que estas tres especies (hombre, pato y cerdo) convivan en las zonas rurales en estrecha relación . 


 Son estas las cepas que periódicamente, cada 20 0 30 años, provocan las grandes pandemias, con extensión mundial, pues encuentran a una población no protegida por la vacunación o el contacto previo con las cepas del virus hasta entonces circulantes. Tal fué el orígen de la siempre recordada pandemia de 1918  que dejó en su camino entre 20 y 40 millones de muertos. 


 La sofisticada tecnología actual ha permitido obtener información sobre el agente de esa pandemia, luego de casi 90 años de ocurrida. A partir de piezas de tejido pulmonar formolado e incluído en parafina procedentes de un soldado fallecido en el brote, se ha podido secuenciar determinandose como perteneciente al sub-grupo de cepas que infectan al cerdo y el hombre y no al sub-grupo aviario. 
Las secuencias coinciden con las de un nuevo virus H1 N1 de influenza A ocurrido ya 30 años desde la última pandemia los expertos vaticinan que una nueva pandemia puede estar próxima, lo que justifica mantener una más estrecha vigilancia. La producción en Hong Kong de casos mortales de gripe producidos por una cepa de virus de origen aviario pude haber sido el orígen de tal pandemia de no haberse adoptado rápidamente estrictas medidas de control. 


 Es por  motivos similares, pero en un entorno diferente, que la vacuna para la poliomielitis puede plantear problemas pues, por tratarse de una vacuna a gérmenes vivos atenuados, existe la posibilidad de su mutación, con reversión del virus a virulento y producción de enfermedad paralítica. Esta posibilidad, aunque poco frecuente ( 1 caso en 1 millon de vacunados), puede impedir la deseable erradicación de la enfermedad. 
 .Otro grupo de virus cuyo genoma está codificado por ARN merece un destaque especial. Se incluye entre estos el VIH, aftosa  y respiratorio sincicial los que, con intervención de una transcriptasa, deben realizar la transcripción del ARN viral al ADN infeccioso para producir la enfermedad . Es en este proceso que se producen frecuentes errores, con coexistencia en la población de múltiples variantes. Se ha determinado que la tasa de error  es tan elevada que se acerca a la llamada “catástrofe de error”, cuando la mutación es tan profunda que la hace incompatible con  la sobrevida. 


  La coexistencia en la población de múltiples variantes hace que  en estos virus el genoma viral sea estadísticamente definido pero individualmente indefinido, lo que ha llevado a los virólogos a denominarlos “cuasi especies” .En ellos la maquinaria replicativa tiene la característica de alimentar constantemente la reserva de mutantes y es. la presión selectiva la que hace que de esa población heterogénea surjan luego individuos con potencialidades diferentes, sustituyendo a la población original. 


 No solo la profilaxia y el diagnóstico pueden ser afectados por estas características virales sino que también pueden serlo la virulencia, la capacidad de trasmisión o las posibilidades de burlar las defensas del huésped, como en el caso del VIH. 


  Tiene este fundamento la hipótesis elaborada para explicar el largo período que media entre la infección y el desarrollo de la sintomatología del período de estado del SIDA, asi como la variable duración del período inicial en diferentes individuos: Iniciada la infección se activaría la respuesta del mecanismo inmune y este controlaria la progresión de la población predominante, pero lentamente una de las mutantes antigenicamente diferentes, eludiendo el sistema inmune, comienza a progresar hasta sustituir a la población original. lo que pone en marcha nuevamente contra ella al sistema inmunitario que logra igualmente controlarla.  Este proceso se repetiria en ciclos sucesivos hasta que, sobrepasado el nivel de diversidad, el sistema inmunitario agota su capacidad de respuesta, el virus se multiplica sin ser controlado, afectando la población  de linfocitos T y permitiendo asi el desarrollo de la sintomatología del SIDA. La diferencia entre individuos derivaría  de la diferente capacidad de respuesta del sistema inmunitario de cada uno. 
 

2.- FACTORES ANTROPOGÉNICOS.- 

 Como lo hemos expresado, muchas de las infecciones emergentes son causadas por agentes previamente conocidos o existentes en la naturaleza pero que no hacen eclosión hasta que actividades del hombre, alterándo el equilibrio ambiental directa o indirectamente o variando sus relaciones con este, lo hace posible. 


- Cambios demográficos, como el incremento poblacional, que en las últimas décadas es exponencial. Se calcula que la población del mundo que en 1930 era de 2.000 millones llegará a 6.000 millones en el año 2.000.. Este factor es potencializado por la creciente urbanización, ya que dentro de 25 años 61% de la población de países en desarrollo habitará las ciudades. 
 Las consecuencias de estos cambios demográficos son múltiples. pobreza, malnutrición , deficiencias de saneamiento, multiplicación de vectores, cambios climáticos, etc. todos factores que facilitan la eclosión y extensión de enfermedades trasmisibles. 


- Movimiento de poblaciones, como migraciones y guerras facilitando que enfermedades existentes en un area geográfica determinada se extienda a otras afectando a poblaciones mayores.


-. Cambios ecológicos debidos al desarrollo agrícola. ya sea poniendo al hombre en contacto con reservorios naturales de nuevas enfermedades o cuando al desarrollar nuevas áreas y se cambian las condiciones del ambiente favoreciendo el aumento de población de sus vectores. 


-. Cambios ecológicos debidos al desarrollo económico , como los cambios climáticos que son consecuencia de la reducción de la capa de ozono por los fluorocarbonos incorporados a la atmósfera o el efecto invernadero por la emisión de gases, producto de la creciente industrialización y motorización. Las alteraciones del clima favorecen la presencia de vectores en regiones previamente libres de ellos. 
  Las represas o proyectos de irrigación, favoreciendo la multiplicación de mosquitos trasmisores y con ellos la extensión del paludismo y dengue a regiones previamente no afectadas. 


-. Cambios tecnológicos, como los que han dado lugar a la aparición de la encefalopatía espongiforme de los bovinos causada por la transferencia inter-especies del scrapie de los ovinos o la producción de brotes de gastroenteritis alimentaria causadas por E. coli O157 o Salmonelas, consecuencia de la industrialización masiva de productos cárnicos. 
 Los cambios tecnológicos pueden tener, sin embargo, efectos positivos, como ha sido el caso del virus herpetico humano 6 o de Helicobacter pylori que, existentes previamente, solo fueron puestos en evidencia recientemente debido a progresos en la tecnología diagnóstica, permitiendo en este último caso una terapéutica eficaz. 


-. Abandono de prácticas de Salud Pública y deficiencias en la infraestructura de salud. Por mucho tiempo estas prácticas y en particular la prevención específica y los progresos en sanidad fueron eficaces para controlar la aparición y extensión de muchas  de las enfermedades transmisibles. Sus agentes, sin embargo, salvo el caso de la viruela y muy pronto el de la polio, no han sido erradicados sino que subsisten en pequeño número en la población o en el ambiente y tienen oportunidad para reemerger si por complacencia o por  razones económicas esas prácticas no tienen continuidad,  como ha ocurrido en el caso de la difteria. 
 Lo mismo ha ocurrido con los vectores, como es el caso de la aparición de Aedes aegypti en la Argentina y en nuestro país . 


-. Viajes y globalización del comercio, factor fundamental para permitir que enfermedades previamente limitadas a areas reducidas hayan tenido difusión universal. 


-. Resistencia a drogas antimicrobianas. Puede igualmente atribuirse al comportamiento humano  la reemergencia de infecciones, previamente controladas, debido a la aumentada resistencia de sus agentes a los antibióticos, cada vez más generalizada . Dos grupos de factores se han asociado para producir el aumento exponencial de la resistencia a las drogas: 


.- Uso inadecuado o excesivo. 
   - Falta de pautas severas que limiten su uso y establezcan condiciones precisas de empleo. 
 - Uso inadecuado por falta de diagnóstico etiológico. 
 - Estrategia de la industria farmacéutica creando nuevas drogas y estimulando su uso. 
 - Creencia arraigada entre médicos y pacientes que las ventajas del uso superan los riesgos. 
 - Sobrevida de individuos con enfermedades cronicas con hospitalización y antibioterapia        prolongadas . 
-. Selección de bacterias resistentes.- 


  Es este un proceso complejo y progresivo que se ha extendido en forma constante hasta comprender prácticamente a todos los agentes de interés médico. 
   Dos factores influyen en el proceso. El mencionado uso extensivo e inadecuado de las drogas y las características  de la biología microbiana.: mutación y seleccion, conjuntamente con la transferencia de genes o factores de resistencia . 


IV.- RECOMENDACIONES.- 
 No podemos finalizar esta exposición sin destacar las medidas que se ha propuesto para prevenir, detectar precozmente y tomar medidas adecuadas para  controlar la aparición y difusión de enfermedades emergentes. 


 La OPS, en la Reunión de Expertos realizada en Junio de 1995, con la finalidad  de analizar y recomendar posibles estrategias , estableció cuatro metas: 


I..- Fortalecimiento de las redes nacionales de vigilancia de las enfermedades infecciosas. 


II.- Creación de una infraestructura nacional y regional para impulsar sistemas de alerta temprana y de respuesta rápida a las amenazas que plantean las enfermedades infecciosas mediante el mejoramiento de los laboratorios y programas de capacitación multidisciplinarias. 


III.- El impulso a la investigación aplicada en los campos del diagnóstico rápido, la epidemiología y  la prevención. 


IV.- El fortalecimiento de la capacidad regional para la ejecución eficaz de las estrategias de previsión y control. 
 

 

 volver a tope de página

Home