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  Accidentes ofídicos en Uruguay

Dra. Araceli Pino Cheroni
Especialista Enfermedades Infectocontagiosas.
Instituto de Higiene, Montevideo, Uruguay

 

Ofidios ponzoñosos en el Uruguay
Epidemiología
Accidente bothrópico
Clínica
Tratamiento del accidente bothrópico
Evolución
Profilaxis
Mención al tratamiento del accidente por Micrurus y Crotalus
 

 Hasta 1986 no se tenía una idea exacta de la entidad del problema en nuestro país y el suero era importado de países limítrofes.

En ese año se produjo un fallecimiento por accidente ofídico, careciéndose de abastecimiento del suero específico.

Por otra parte, el uso de antiveneno estaba muy limitado, debido a la gran variabilidad de la composición antigénica de los venenos de los ofidios, la que se relaciona con la región geográfica. Se conoce que solo son efectivos aquellos antivenenos específicos preparados a partir de venenos de ofidios de la región. 

Esto motivó que el Departamento de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud Pública (MSP) creara un Grupo de Trabajo multidisciplinario asesor en ofidismo. En 1988 fue oficializado como Comisión Asesora Nacional de Ofidismo y hasta la fecha continúa desempeñándose en dicha órbita. 

Desde entonces se decretó que el accidente ofídico debía ser de notificación obligatoria ante dicha División. Es a partir de ese momento que se tuvo una noción exacta del problema. 

El número promedio de casos registrados por año es de 60. En todos los casos los ofidios responsables pertenecieron al género Bothrops (yaras). No hubo denuncias de accidentes por Micrurus, a pesar de existir el ofidio dentro de nuestro territorio, y tampoco por Crotalus.


 

Ofidios ponzoñosos en el Uruguay

En el Uruguay existen cuatro especies de ofidios ponzoñosos capaces de producir accidentes de entidad.
Ellos son: Bothrops alternatus (crucera o víbora de la cruz), Bothrops neuwiedi pubescens (Yarará, yara chica), Crotalus durrissus terrificus(cascabel) y Micrurus frontalis altirostris (coral).

 Bothrops alternatus
Tiene un cuerpo robusto y sus dimensiones van desde 25 a 150 cm de largo. Su coloración es pardo castaño, variando la tonalidad según el individuo, de claro a muy oscuro. En la región dorsal y a cada lado del cuerpo presenta una serie de manchas, redondeadas, que pueden oponerse o alternarse con las del lado opuesto. Estas manchas están bordeadas por fino trazo blanquecino. Dichas manchas adquieren la forma de " C" o de" tubo de teléfono". Más ventralmente tiene una serie de grandes lunares castaños bordeados de oscuro. El vientre de fondo color crema está salpicado de pequeñas manchas oscuras. Sobre la cabeza se observa un diseño de líneas angostas, blanquecinas en forma de ballesta y ocasionalmente una cruz. A cada lado de la cabeza y entre la narina y el ojo se observan dos formaciones llamadas fosetas loreales, pequeños órganos que captan las radiaciones infrarrojas, lo que le permite localizar presas de sangre caliente con mucha precisión.
Habita junto a cursos de agua, en zonas bajas, pajonales, esteros, bañados, campos y montes.
Se alimenta de roedores. No es particularmente agresiva.
Su distribución se presenta en el mapa. 

Bothtrops neuwiedi pubescens ( yarará o yara chica)

Es poco robusta, mide entre 22 y 92 cm de largo. El color del fondo es castaño grisáceo, presentando a cada lado del cuerpo un diseño dorsolateral que consiste en manchas castaño oscuro en forma de trapecios con base menor hacia el dorso y los bordes oblicuos, delineados en un tono blanquecino. Por debajo de la base del trapecio, frente a sus ángulos tiene dos manchas secundarias pardas y ovaladas.
   
En la cabeza se observan manchas gruesas, irregulares, castaño oscuras sobre un fondo más claro, rodeadas de un halo blanquecino. Posee también fosetas loreales.
El vientre es de color claro con pequeñas manchas oscuras difusas.
Habita en serranías pedregosas y húmedas. 
Se irrita fácilmente y ataca cuando alguien se le acerca.
Su distribución se observa en el mapa.

 

 

Crotalus durissus terrificus (cascabel)

Su cuerpo es muy robusto y mide entre 30 y 160 cm de longitud. La caracteriza el apéndice córneo que presenta en el extremo caudal, compuesto de hasta 14 segmentos engarzados entre sí y que producen un sonido característico cuando el animal se excita y lo agita. El color de fondo es castaño claro, con una serie de rombos de eje mayor mediodorsal más oscuros, delimitados por escamas blanquecinas. A los lados presenta triángulos oscuros, bordeados de claro, con un ángulo apuntando hacia el dorso. En la cabeza presenta dos franjas longitudinales algunas más oscuras que el color de fondo. 
Posee fosetas loreales.
La región ventral es de color crema.
Es una especie en vías de extinción por lo que su caza está prohibida.
Habita en zonas de campo o monte sucio, preferentemente pedregosos. Se alimenta de roedores. Es relativamente agresiva. El dorso de la cabeza está cubierto de pequeñas escamas. 

 

Micrurus frontalis altirostris (Coral).

 Mide entre 18 y 180 cm de largo. La cabeza es pequeña y está cubierta por escamas grandes, lisas y brillantes. No hay distinción entre la cabeza y el cuerpo.Se identifica porque presenta anillos completos, de diferentes colores alrededor del cuerpo, a diferencia de las falsas corales, donde estos anillos se interrumpen en la zona ventral.
Posee 11 a 15 triadas de anillos negros separados entre sí por anillos más finos de color amarillo. Las triadas están separada por bandas rojas anchas pero más angostas que el grupo de anillos negros. La cabeza y los ojos son pequeños. Presenta diente inoculador anterior, con canal incompleto. La cola es muy corta y de punta roma.  Habita en zonas arenosas, pedregosas, praderas, campos altos. Sus hábitos son subterráneos. Se le encuentra en todo el país. No es agresiva.

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Epidemiología

Desde 1986 a diciembre de 1998, se notificaron 702 casos de accidentes por ofidios ponzoñosos en Uruguay. Los meses de mayor incidencia son enero, febrero, marzo y abril, descendiendo durante el invierno y comenzando a ascender en los meses cálidos.
Del total de los accidentes la mayoría ocurre en personas del sexo masculino. 
En cuanto a la distribución por departamentos se detalla en el mapa.
Según el grupo etáreo las más afectados son las personas jóvenes, menores de 40 años, destacándose el alto porcentaje de afectación en niños menores de 14 años (20%). El 55 % son menores de 29 años. El paciente de mayor edad de nuestro medio tenía 89 años. Respecto al sexo, predomina en hombres.

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Accidente bothrópico

Todos los casos notificados en nuestro país corresponden a este género. Es pues de fundamental importancia conocer sus características, para lograr un diagnóstico correcto e iniciar el tratamiento precozmente. Nos referiremos exclusivamente a este accidente.
Son dos los ofidios del género Bothrops (alternatus y neuwiedi) que producen los accidentes en nuestro país, los que son claramente diferenciables entre sí por su morfología. Sin embargo el cuadro clínico que ocasionan es semejante en ambos casos.

Clínica

Las manifestaciones clínicas se observan a nivel local, regional y general.

Manifestaciones locales: son producidas por los componentes proteolíticos del veneno y se observan en la zona de penetración de los dientes inoculadores. En la mayoría de los casos se observan las dos punturas, en otros solo una y si el ataque es repetido, pueden observarse varias.
Clínicamente el paciente refiere intenso dolor local que aparece inmediatamente luego de la mordedura, el que posteriormente se extiende en sentido proximal. Hay sangrado espontáneo por los orificios, equimosis discreta periorificial y edema.
Más tardíamente puede complicarse con sobreinfección bacteriana por los gérmenes de la boca del ofidio.

 

Manifestaciones regionales: son consecuencia de la extensión de los efectos proteolíticos y trastornos de la coagulación. Hay edema duro, caliente y doloroso, acompañado de adenitis y linfangitis. En los casos que afecte algún miembro se acompaña de impotencia funcional.
Posteriormente aparecen equimosis y flictenas con contenido serohemático y sangrado por las zonas erosionadas.
El edema y las equimosis provocan atrapamiento de fluídos en la zona afectada, que cuando son de entidad producen compresión de las estructuras arterio-venosas con sus consecuencias.

 

Manifestaciones generales: son producidas por los componentes tóxicos del veneno. El veneno produce: vasodilatación que ocasiona hipotensión arterial; tiene acción procoagulante, con consumo de plaquetas, fibrinógeno, fibrina y complejo protrombínico, derivando en un estado de hipocoagulación que favorece el sangrado, y 
hemólisis que sumada al sangrado causa anemia. Por acción renal puede llevar a la insuficiencia renal, en cuya patogenia también participa la hemólisis y la disminución del gasto renal secundario a sangrados, edema y deshidratación. Los efectos neurotóxicos: son raros y se ven en los casos de envenenamiento por B.neuwiedi.
La fibrinolisis se manifiestan por la lisis del fibrinógeno y fibrina con aumento de sus productos de degradación. La hipercoagulabilidad inicial, luego deja lugar a la hipo o incoagulabilidad. 
Puede observarse hematuria,oligoanuria, insuficiencia renal aguda, anemia, hemorragias, hipertermia y deshidratación. 

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Tratamiento del accidente bothrópico

La Comisión Asesora de Ofidismo ha redactado las pautas del tratamiento y seguimiento del accidente por ofidio ponzoñoso en Uruguay.
Dichas pautas establecen: 

Medidas generales:
1 - mantener la zona de la mordedura en posición de descanso
2- lavado, desinfección y cura plana de la herida.
3- SE CONTRAINDICA: incisiones, succión en el punto de la inoculación, aplicación de torniquete, inyección local de suero u otras sustancias,
4- Traslado inmediato del accidentado al centro asistencial más cercano, en donde recibirá el tratamiento específico.
5- - Obtener vía venosa periférica bien fijada, y pasar suero fisiológico para mantener la vía.
6- Calmar el dolor
7- Profilaxis antitetánica si corresponde. En caso de ser necesario realizar una dosis de refuerzo de vacuna antitetánica administrando 0,5 ml i/m profundo en la región glútea
8- En caso de presentarse sobreinfección bacteriana iniciar tratamiento antimicrobiano con penicilina cristalina i/v.

Tratamiento específico:
Consiste en la administración del antiveneno (suero). Su acción es neutralizar al veneno circulante. Debe darse precozmente, aunque no existe plazo para su inicio. El suero neutraliza miligramos de veneno, ya que va dirigido a la cantidad de veneno inoculado por el ofidio y éste no está relacionado con el peso del accidentado. Debe recordarse que el accidente en el niño suele ser más grave.

- Previo al suero se pasan 10 mg/k/peso de hemisuccinato de hidrocortisona i/v para disminuir el riesgo de shock anafiláctico.

-A la media hora, iniciar la seroterapia administrando el suero específico. La cantidad de suero a administrar es aquella que neutralice 100 mg de veneno de B. alternatus y 60 mg del veneno de B. neuwiedi. Se pasa en perfusión i/v diluido en 100 ml de suero glucosado al 5 %, en treinta minutos.

Desde 1988 Uruguay cuenta con producción nacional de antiveneno ofídico. El mismo es producido en el Instituto de Higiene. Neutraliza los venenos de Bothrops: alternatus y neuwiedi, que producen accidentes dentro de nuestro territorio. Se trata de una inmunoglobulina bivalente de origen equino, altamente purificada, que se presenta en estado líquido en frascos conteniendo 10 ml que neutralizan 25 mg de veneno B. alternatus y 15 mg de B. neuwiedi, por lo que deben suministrarse al inicio 4 frascos. En caso de accidentes con niños la dosificación es el doble que la del accidente en adultos, debiendose administrar 8 frascos de inicio. Debe conservarse entre 5 y 8º C y no puede ser congelada. Su período de validez es de 3 años.
Dicho antiveneno lo distribuye el Ministerio de Salud Pública a todo el territorio nacional, en los Centros Departamentales del MSP y algunas otras localidades, realizándose la reposición de los volúmenes gastados sobre la base de la denuncia del caso.(mapa de distribución).
- Por la eventual aparición de reacción anafiláctica debe contarse con adrenalina al 1/1.000.
Luego de administrado el suero se debe controlar al paciente: clínica y paraclínicamente, realizando tiempo de coagulación y en lo posible crasis sanguínea completa que se repetirá cada 4 a 6 horas. Al cabo de este tiempo el 50% del fibrinógeno plasmático se recupera por síntesis hepática. De no suceder así debe repetirse la misma dosis de suero que se administró inicialmente (4 frascos que neutralicen 100 mg de alternatus y 60 de neuwiedi). Se debe consultar obligatoriamente al centro de información y asesoramiento toxicológico (CIAT) del hospital de Clínicas, quien monitoreará el tratamiento (llamando a los teléfonos 1722 o (02) 480.40.00) y también debe realizarse la denuncia telefónica y por formulario correspondiente ante la División Epidemiología del MSP (409.12.00) mecanismo por el cual será repuesto el suero utilizado.

Reacciones adversas:
El suero de producción nacional es una inmunoglobulina específica heteróloga, estéril, altamente purificada e hipotóxica. No se han observado reacciones adversas de entidad en 10 años de uso. Puede ocurrir en los primeros momentos de iniciado el goteo, un chucho, que corresponde a un ascenso térmico posiblemente provocado por la presencia de sustancias pirógenas. Cede rápidamente con la administración de antitérmicos i/v. Cuadros más severos con hipotensión o shock anafiláctico no se han observado, sin embargo deben tenerse siempre presentes y más aún si de la anamnesis del paciente se desprende antecedentes de seroterapia heteróloga anterior o alergias.

Tratamiento de las reacciones adversas:
Las reacciones anafilácticas severas, deben ser tratadas con adrenalina 1/1.000: 0,3 a 0,5 ml por vía subcutánea. En casos de paro cardíaco pude usarse la vía intravenosa o intracardíaca.
Los antihistamínicos y corticoesteroides también deben ser utilizados por vía endovenosa.
La entidad denominada enfermedad por suero se trata con corticoesteroides v/o durante el período que dure la sintomatología.

Tratamientos alternativos:
No deben utilizarse y no se recomienda ninguno. Los mismos retrasan la aplicación del suero específico que neutraliza el veneno circulante, y en algunos casos, como el uso de heparina, pueden agravar el cuadro.

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Evolución

Con el tratamiento instituido precozmente, la evolución es habitualmente favorable, obteniéndose reversión de los síntomas.
En los casos graves, en que se instala una coagulopatía o insuficiencia renal, esta revierte en forma completa con la corrección de los factores prerrenales, la seroterapia y eventualmente hemodiálisis indicada precozmente.
Como secuelas más alejadas pueden quedar lesiones necróticas de piel, tejido celular y aponeurosis que podrán requerir limpieza quirúrgica y reparación plástica.

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Profilaxis de los accidentes con ofidios ponzoñosos

  • Evitar áreas especialmente riesgosas por ser hábitat preferenciales de estos reptiles 
  • Usar elementos de protección adecuados como botas de caña alta, ropas gruesas, camisas de manga larga y pantalón doble). Estas medidas evitan 75 a 80% de los accidentes que se producen fundamentalmente en los miembros inferiores. 
  • Estar alerta en las marchas, evitar introducir la mano a ciegas en cuevas, nidos, bajo piedras etc. 
  • Para aquellos individuos que por su profesión de quinchadores, cañeros, biólogos, exponen sus manos, es imprescindible el uso de guantes de cuero o descarne grueso. 
  • En caso de inundaciones estas medidas de prevención deben ser tomadas en forma más estricta, ya que las corrientes de agua suelen desplazar a los ofidios de sus refugios naturales. 
  • Limpiar adecuadamente los alrededores de las viviendas. 
  • Exterminar roedores de viviendas y galpones con el fin de evitar la provisión involuntaria de alimento a los ofidios que puedan colonizar estas construcciones. 
  • Establecer carpas para campamentos en zonas altas, limpias y secas.
  • Revisar las ropas del campamento, frazadas, botas, etc. previamente a su uso. 

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Breve mención al tratamiento del accidente ofídico por Micrurus y Crótalus

Como ya se ha mencionado no se han registrado casos en el país.
Se recomiendan las mismas medidas de carácter general mencionadas para el accidente bothropico y en cuanto al tratamiento específico, que consiste en la administración del antiveneno correspondiente, además de las medidas de sostén respiratorio, deberá consultarse con el CIAT (Teléfono 1722).

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