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Histoplasmosis

Autora: Prof. Dra. Adelina Braselli
Clínica de Enfermedades Infecciosas
Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay

Epidemiología | Patogenia | Clínica | Diagnóstico | Tratamiento | Histoplasmosis y SIDA | Bibliografia

 

 La histoplasmosis es una micosis sistémica que afecta al hombre y a los animales, causada por el hongo  Histoplasma capsulatum.

Epidemiología
 

 La histoplasmosis tiene una amplia distribución geográfica, predominando en América y Africa. En América se extiende desde el sur de Canadá a las regiones centrales de Argentina. Las zonas endémicas de mayor importancia corresponden a los valles de los ríos Mississippi, Missouri y Ohio en América del Norte y a la cuenca del Río de la Plata en América del Sur. En Europa se han descrito pocos casos autóctonos. También se han diagnosticado casos en otros países. 

Se aisla de la naturaleza en las zonas templadas y tropicales húmedas, cuyos suelos son ácidos, ricos en nitrógenos, fosfatos e hidratos de carbono. Los histoplasmas se relaciona especialmente con el guano de las aves y las cuevas habitadas por murciélagos.

 

Patogenía
 

 La infección por Histoplasma capsulatum habitualmente se produce por vía respiratoria. Cuando los gérmenes llegan al alvéolo pulmonar son fagocitados por los macrófagos. Se reproducen localmente, luego siguen la vía linfática hacia los ganglios hiliares y mediastinales y a través del conducto torácico invaden el torrente sanguíneo diseminando en los distintos tejidos y órganos. Parasitan especialmente los órganos del sistema mono-histiocitario (pulmón, hígado, bazo, ganglios linfáticos, estructuras linfáticas del aparato digestivo). 

El organismo virgen de infección reacciona inicialmente mediante una respuesta inflamatoria inespecífica a polimorfonucleares y luego con linfocitos y macrófagos. Estos fagocitan los gérmenes sin destruirlos y permitiendo su desarrollo. 

Ante la presencia de los gérmenes el organismo desarrolla inmunidad específica de tipo celular que determina la formación de granulomas y conduce al control de la infección. Los hongos que persisten en estado latente, tardíamente pueden reactivarse si por cualquier causa se deteriora la inmunidad celular. 

Si el paciente es un inmunodeprimido la infección primaria no puede ser controlada y evoluciona directamente a enfermedad la que puede adoptar diferentes grados de gravedad. 

Raramente la puerta de entrada es cutánea produciéndose una lesión local y adenopatías regionales.

 

Clínica
 

 Se describen diferentes cuadros clínicos que varían en relación a la edad del paciente, la masividad del inóculo inhalado, la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica previa y el estado inmunitario del enfermo. 

En el hospedero normal la primoinfección suele ser asintomática pero si el nivel de exposición fue importante puede producirse una infección aguda severa, después de un período de incubación de 1 a 3 semanas.  La infección generalmente es reconocida por el viraje de la prueba intradérmica con histoplasmina.  Raramente se detecta por el hallazgo de un infiltrado pulmonar y adenomegalias hiliares, o más tardíamente por la presencia de nódulos calcificados en pulmón, ganglios, bazo o suprarrenales. Cuando la primoinfección es sintomática (5-10% de los infectados) la severidad del cuadro se relaciona con la magnitud del inóculo. Puede manifestarse con síntomas que simulan una gripe o bajo la forma de una neumonitis aguda. Los patrones radiológicos son variables: infiltrados intersticiales uni o bilaterales, generalmente parahiliares, o imágenes nodulares únicas o múltiples diseminadas, con adenomegalias hiliares y/o mediastinales, con o sin derrame pleural. Puede acompañarse de artralgias, eritema nodoso o multiforme. Muchos de estos pacientes se recuperan espontáneamente en pocos días a semanas, quedando secuelas pulmonares y extrapulmonares calcificadas. Astenia y disminución de fuerzas pueden persistir varias semanas.

En personas con antecedentes de EPOC comunmente se observa la forma crónica cavitaria. Los síntomas respiratorios y generales son inespecíficos. Radiológicamente se observan infiltrados pulmonares con retracción de lóbulos superiores, casquetes pleurales, cavidades, desviación traqueal, nódulos calcificados. El principal diagnóstico diferencial es con la tuberculosis. Es rara la diseminación extrapulmonar. La evolución es hacia la insuficiencia respiratoria y la caquexia. La patogenia de esta forma estaría determinada por una respuesta deficiente del huésped frente a la primoinfección. 

En pacientes con deterioro inmune moderado (edad avanzada, desnutrición, diabetes, alcoholismo, tratamientos corticoideos, enfermedades malignas) se observan formas diseminadas crónicas que se manifiestan por síntomas generales, lesiones cutáneas ulceradas, o úlcero-vegetantes mucosas, hepatoesplenomegalia, infiltrados pulmonares, insuficiencia suprarrenal. 

Las formas diseminadas agudas, antes consideradas como las formas clínicas de los niños pequeños (menores de 1 año) hoy se observan en los pacientes con deterioro grave de su inmunidad celular: leucemia, linfoma y especialmente SIDA. Predominan las manifestaciones generales graves, fiebre, pérdida de peso, síntomas digestivos, respiratorios, neurológicos, óseos, lesiones cutáneas y mucosas, hepato-espleno y adenomegalias. En algunos la progresión de la enfermedad es rápida en horas o días. El patrón radiológico es de un infiltrado intersticial difuso o micronodular simulando una tuberculosis miliar. La radiografía de tórax puede ser normal en la primera evaluación, en aproximadamente la mitad de pacientes.

 

Diagnóstico
 

 El diagnóstico se fundamenta en los estudios micológicos y pruebas inmunológicas. El diagnóstico micológico se hace por observación del germen en el estudio directo y se confirma por identificación del hongo en cultivo a partir de muestras obtenidas de: esputo, fluido del lavado broncoalveolar, raspado de las lesiones cutáneas, aspirado de médula ósea, biopsia de hígado o ganglios, sangre (de acuerdo a la forma clínica y accesibilidad de las lesiones). Los anticuerpos detectados por estudios serológicos se hacen evidentes en las formas progresivas y 3 o 4 semanas después de la infección. Pueden observarse falsos negativos en enfermos inmunodeprimidos. En nuestra experiencia tienen muy escasa sensibilidad en SIDA. Los test para detectar antígeno en sangre y orina son altamente sensibles y específicos por lo que se consideran de gran utilidad para un diagnóstico rápido de las formas diseminadas en SIDA. Un test en orina negativo prácticamente excluye una histoplasmosis diseminada aguda.

Consulte:Diagnóstico micológico de la Histoplasmosis
 

Tratamiento específico
 

 Varía según la forma clínica y las condiciones del huésped. 
La primoinfección sintomática en personas normales habitualmente no requiere tratamiento específico ya que en la mayoría de los casos es autolimitada. La indicación de tratamiento está dada por la persistencia de los síntomas por más de 2 a 3 semanas o si el enfermo tiene alguna causa de  inmunodepresión, con el fin de evitar la evolución progresiva. Los pacientes con  adenopatías mediastinales amenudo deben ser tratados, especialmente si hay síntomas de obstrucción. El tratamiento de elección es anfotericina B 0.5 a 0.8mg/k/d durante 2-4 semanas o itraconazol oral 400 mg/d por 6 meses o ketoconazol 400 mg/d por no menos de 3 meses.

En las formas pulmonares crónicas o crónicas diseminadas, se aconseja itraconazol 400 mg/d durante 6-9 meses, o ketoconazol 400 mg/d por 6-12 meses. Si ese tratamiento falla se recurre a anfotericina B i/v hasta una dosis acumulativa de 35 mg/k. 

En las formas diseminadas agudas está indicada anfoterticina B hasta lograr una dosis acumulativa de 40 mg/k, o itraconazol 400 mg/d por 12 meses si la forma es menos grave.

 

Histoplasmosis y SIDA
 

 La histoplasmosis diseminada es frecuente en infectados por el VIH que viven en zonas donde la infección por este hongo es endémica. 

En el SIDA la histoplasmosis se caracteriza por ser multisistémica, con elevada frecuencia de lesiones cutáneomucosas y pulmonares, baja rentabilidad de los métodos inmunológicos de diagnóstico, frecuente aislamiento del hongo de médula ósea y sangre y mala respuesta al tratamiento. El mecanismo patogénico puede ser tanto la reactivación de una infección latente crónica como la progresión a enfermedad de una infección recientemente adquirida. El paciente con SIDA tiene riesgo de esta enfermedad cuando el nivel de linfocitos CD4 es de 75 cel/mm3 o menos. La sintomatología es inespecífica y puede manifestarse solamente por fiebre y repercusión general. En 10 a 20% de los casos se manifiesta por shock séptico, falla hepática y/o renal, distrés respiratorio y coagulopatía. El pulmón casi siempre está afectado aunque la radiografía puede ser normal. Los patrones radiológicos pulmonares pueden ser variados: infiltrados pulmonares o siembras miliares, con o sin adenomegalias hiliares y/o mediastinales (ver rx torax). Es frecuente la hepato y esplenomegalia. Las lesiones cutáneas (ver fotografías) pueden ser la primera manifestación y en muchos de los enfermos se asocian a las lesiones pulmonares, orientando hacia su etiología. Aunque no son específicas, el raspado o biopsia de las mismas es útil para el diagnóstico micológico. Con menos frecuencia se observan lesiones en mucosa nasal, sinusal, de paladar, laringe, intestino, de las que hay experiencia en nuestro medio (ver fotografías). 

El tratamiento conduce a la remisión de los síntomas, luego de lo cual debe continuarse con una terapia supresiva de por vida para prevenir la recaida. La droga específica de elección es la anfotericina B la que se administra a la dosis de 0,6 a 0,8 mg/quilo/día en infusión i/v lenta, en 1 dosis diaria. Es una droga especialmente nefrotóxica por lo que debe hacerse monitoreo renal bisemanal. El mantenimiento del equilibrio hídrico y del nivel de sodio protejen contra la toxicidad renal. La hipopotasemia es frecuente y resulta de la alteración de la función tubular renal. La anemia es prácticamente constante luego de un tratamiento prolongado. Efectos colaterales frecuentes son el chucho de frío con ascenso térmico y la flebitis local. Pueden prevenirse con dipirona antes de la infusión y agregando heparina sódica 1.000 U a la misma. La anfotericina B puede emplearse durante todo el tratamiento hasta lograr una dosis acumulativa de 35 mg/k o durante las primeras dos semanas, continuando luego con itraconazol 400 mg/d v/o en 1-2 dosis, por 6 a 8 semanas más. Las formas poco severas pueden tratarse solo con itraconazol 400 mg/d por 12 semanas. En personas con SIDA la respuesta al tratamiento específico puede ser mala, con evolución rápidamente progresiva. 

Terminado el tratamiento de la enfermedad, se continúa con tratamiento supresivo o profilaxis secundaria para evitar recaídas. Para ello se administra itraconazol a la dosis de 200 mg/día de por vida. Una alternativa es anfotericina B 1 mg/k una vez semanal. Ketoconazol no es efectivo para prevenir recaídas. Fluconazol es menos efectivo que itraconazol.

 

 Fotografías de lesiones cutáneas

 

 Radiografías de tórax

 

 Microfotografías de anatomia patológica

 

 Lesiones intestinales

 

TAC de lesiones de histoplasmosis sinusal

Bibliografía
 

 Conti Diaz I.A., Da Luz S. Histoplasmosis en el Uruguay. El Tórax. 1968, XVII (1): 46- 49.

Rey J.C., Rubinstein P., Bertelli J.A., Negroni R. Experiencia en Histoplasmosis en el hospital F.J.Muniz y en el Centro de Micología. El Tórax. 1968 XVII (1): 50-55.

Negroni R. Histoplasmose. En: Tratado de Infectologia. Veronesi R., Focaccia R. Ed. Atheneu. 1997; 1120-9. 

Richardson M.D., Warnock D.W. Histoplasmosis. En: Fungal infection. Diagnosis and management. Ed. Osney Mead. Oxford. Second edition. 1997: 182-94. 

Davies S.F., Sarosi G. Fungal pulmonary complications. En White D.A., Stover D.E. Pulmonary complications of HIV infection. Clin Chest Med. 1996; 17(4): 725-86. 

Torres-Rodriguez J.M. Histoplasmosis. En Monografías clínicas en Enfermedades Infecciosas. Micosis sistémicas. Ed. Doyma. 1991; 5:-13.

Richardson M.D., Warnock D.W. Fungal infection. Diagnosis and management. Cap. 16. Histoplasmosis. 1997. Blackwell Science Ltd.