Con mucha frecuencia se plantea la duda acerca del tratamiento que debe recibir una persona portadora o no de sonda vesical y que tiene bacteriuria.
Generalmente se trata de adultos mayores en domicilio, en Casas de Salud o internados en hospitales.
Algunos de ellos tienen síntomas urinarios; a otros se les realizó un urocultivo buscando la causa de un cuadro febril y muchos están asintomáticos, siendo la bacteriuria un hallazgo ocasional.
Después de consultar bibliografía reciente se sacaron algunas conclusiones prácticas.
Si bien nadie duda en indicar antibióticos a aquellos que tienen síntomas de la esfera urinaria, la confusión surge en los asintomáticos o en los que tienen como único síntoma fiebre. Es importante tener presente que la fiebre puede responder a otra causa, independiente de la bacteriuria.

MANEJO DE LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN ADULTOS MAYORES SIN SONDA VESICAL

Introducción:

La bacteriuria asintomática se define por la presencia de 100.000/UFC o más, de 1 o más microorganismos, en 2 muestras consecutivas de orina y en ausencia de síntomas atribuibles a infección urinaria (IU).
La piuria, el aumento de citoquinas y anticuerpos contra uropatógenos en orina y el aumento de los niveles de anticuerpos específicos en suero, indican que hay respuesta del huésped, por lo que se considera más correcto referirse a infección urinaria asintomática.

La prevalencia de bacteriuria aumenta con la edad, siendo mayor en mujeres que en hombres. Es más remarcable en aquellos adultos mayores que están institucionalizados (15 a 35% en hombres y 25 a 50% en mujeres). Se considera que una alta proporción de personas pertenecientes a esta población presenta bacteriuria en algún momento.
Por la alta frecuencia con que se observa la bacteriuria asintomática en adultos mayores, especialmente institucionalizados, es difícil concluir que una IU sea la causa de un cuadro febril, cuando no hay síntomas ni signos del aparato urinario.

Son varios los factores que favorecen la bacteriuria de los adultos mayores: cambios fisiológicos del tracto urinario; cambios hormonales en la mujer; hipertrofia prostática; disfunción vesical y vesicoureteral relacionadas con enfermedades crónicas comunes en esta población, diabetes, uso de antidepresivos y sedantes; incontinencia vesical y/o intestinal; uso de urosan, etc.

Los gérmenes más frecuentemente aislados son los enterobacilos y con menos frecuencia Staphylococcus coagulasa negativo. En los institucionalizados la bacteriuria puede ser polimicrobiana.

Estudios comparativos hechos en adultos mayores institucionalizados o ambulatorios, que presentaban bacteriuria asintomática, llevaron a la conclusión que la administración de antibióticos iba seguida de recaida o reinfección en corto tiempo; de una mayor frecuencia de reinfecciones por gérmenes cada vez más resistentes y de efectos adversos secundarios a las drogas; sin obtenerse beneficios significativos en cuanto a morbilidad y mortalidad atribuibles a una causa génito-urinaria.

Manejo:

El criterio de administrar o no antibióticos a los adultos mayores con bacteriurias asintomáticas debe ser individualizado. Se considera que sólo puede obtenerse beneficio cuando hay un riesgo aumentado de complicaciones:

• obstrucción de la vía urinaria
• si va a realizarse un procedimiento invasivo como cistoscopía o resección transuretral de próstata (riesgo de complicación infecciosa al lesionar la barrera mucosa)
• reflujo vésicoureteral (riesgo de daño renal)
• bacterias urolíticas: Proteus mirabilis (riesgo de cristaluria y litiasis)
• mujer embarazada
• portador de prótesis o previo a su implantación
• neutropenia severa
• diabetes

MANEJO DE INFECCION URINARIA ASOCIADA AL CATETER

Introducción:

El riesgo de desarrollar bacteriuria asociada al cateter se sitúa en 3 a 10% día, de donde se concluye la necesidad su retiro lo antes posible. Además del factor tiempo hay otros elementos que aumentan el riesgo de bacteriuria: diabetes, creatinina en niveles por encima de lo normal, sexo femenino, manejo incorrecto del cateter y/o de la bolsa colectora.

La bacteriuria asociada al cateter generalmente cursa en forma asintomática. Cuando causa síntomas, es frecuente la fiebre. Dos tercios de los episodios febriles en personas añosas con catéteres a largo plazo son causados por IU. Se observó que muchos de los episodios febriles se resuelven espontáneamente en 24 horas.
Menos de 5% de bacteriurias asociadas al cateter pueden complicarse de bacteriemia y 15% de bacteriemias nosocomiales se atribuyen a IU intrahospitalarias relacionadas con el cateter urinario. La IU es la causa más común de bacteriemia en las personas de Casas de Salud y el cateter uretral aumenta su riesgo en 60 veces.
Un hecho de observación es que la IU sintomática asociada al catéter tiende a ocurrir en los primeros días de producirse la bacteriuria.
Otras complicaciones infecciosas de la sonda vesical a largo plazo en el hombre son: uretritis, epididimitis, prostatitis, abceso escrotal o prostático.

Los gérmenes aislados son los enterobacilos, Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Staphylococcus spp. Los hongos son particularmente aislados en personas que recibieron antibióticos.

Como los pacientes hospitalizados que tienen sonda vesical, en general son portadores de una enfermedad aguda subyacente, tienen riesgo de bacteriemia desde otros focos. De ahí la importancia de considerar el germen aislado en el urocultivo. S. aureus suele alcanzar el riñón por vía hematógena, por lo que su aislamiento en orina generalmente expresa una infección renal hematógena y no una IU por vía ascendente en relación con el cateter. Diferenciar estas situaciones es fundamental pues la conducta a tomar es distinta.

Por otra parte, vincular el cuadro febril al resultado de un urocultivo puede resultar erróneo. La bacteriuria es un hecho frecuente en personas añosas (más si están institucionalizados y tienen una sonda vesical de larga data) y la fiebre puede tener otra causa.
Además el resultado positivo de un urocultivo puede deberse a bacterias adheridas a la sonda y no proceder de la orina vesical.

Manejo de la persona con cateter vesical:

1) La proxilaxis antibiótica del sondado no está indicada por los siguiente motivos:

• sólo es eficaz durante los primeros días
• favorece la aparición de cepas resistentes
• efectos secundarios de las drogas
• elevado costo
• cambio ecológico de la flora en el paciente y en el medio

2) La bacteriuria asintomática en el sondado vesical no debe ser tratada con antibióticos salvo las excepciones expuestas o si la cepa aislada está ocasionando en la institución una alta incidencia de bacteriemia a punto de partida de una bacteriuria relacionada con el cateter (Serratia marcescens es una de ellas).

3) Aun no hay acuerdo si el paciente con bacteriuria debe recibir antibióticos cuando se cambia el cateter. La decisión será individualizada.

4) En el paciente sintomático, con fiebre o signos de bacteriemia, hay que realizar uro y hemocultivos y descartar otra fuente de infección fuera del tracto urinario (incluidos prostatitis y epididimitis). Si de concluye que los síntomas se relacionan a una IU se inicia el plan antibiótico aconsejado en las guías de tratamiento.

RESEÑAS BIBLIOGRÁFICAS
Nicolle L.E. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Urinary tract infection. Inf Dis N A; 1997:11(3)647-60.

Warren J.W. Catheter-Associated urinary tract infections. Urinary tract infection. Inf Dis N A; 1997;11(3):609-18.