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Se trata de una enfermedad
neurológica severa caracterizada por una parálisis
fláccida que afecta a los humanos y a una variedad de
animales, causada por la acción de la neurotoxina botulínica.
El concepto aceptado sobre la patogenia ha sido que se trata
de una intoxicación alimentaria provocada por la ingestión
de la toxina preformada en alimentos procesados en forma incorrecta
y en forma más rara de la producción in vivo de
la toxina a nivel de una herida.
El nombre de la enfermedad deriva de la palabra del latín
botulus, que significa salchicha, dada la asociación de
esta enfermedad con el consumo de salchichas y otros alimentos
cárnicos. La etiología bacteriana y el mecanismo
toxigénico fue descubierto por van Ermengem en 1895 durante
la investigación de un gran brote en Bélgica.
En 1976, se empezaron a describir los primeros casos de botulismo
en el lactante. Actualmente esta forma de botulismo es la más
común en países como EEUU.
AGENTE ETIOLOGICO
La toxinas botulínicas son producidas por C.botulinum
aunque se han reportado casos de otras especies de clostridios
que también producen este tipo de toxinas.
Morfología y estructura
C.botulinum es un bacilo gram positivo esporulado
y anaerobio. Generalmente es recto o ligeramente curvado, las
esporas son ovales, subterminales y distienden el soma bacteriano.
Es móvil por medio de flagelos peritricos.
Fisiología y ecología
Es anaerobio estricto. Las cepas pueden ser proteolíticas
o no y presentar propiedades bioquímicas diferentes y
variables. En su metabolismo producen numerosas sustancias, entre
ellas ácidos grasos de cadena corta y exotoxinas. Los
primeros ayudan a su identificación. Las exotoxinas son
proteínas solubles y termolábiles que se liberan
por difusión o durante la lisis bacteriana. Estas se destruyen
por exposición a 80ºC durante 30 minutos o por medio
de ebullición durante 10 minutos. Así el calentamiento
final de alimentos que contienen toxinas puede prevenir la enfermedad.
Por otro lado, debido a la producción de esporas, C.botulinum
es muy resistente a los agentes físicos y químicos
y por tanto al medio ambiente. Las esporas son muy resistentes
al calor y pueden tolerar la ebullición por horas. Se
encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza, tanto en
el terreno y polvo como en colecciones acuosas dulces, saladas
y residuales.
TOXINAS
Existen 7 tipos serológicos de toxinas que se designan
con letras del alfabeto de la A a la G. Una misma cepa puede
producir más de un tipo de toxina. La actividad biológica
de cada toxina es específicamente neutralizada por su
correspondiente antitoxina. No hay neutralización cruzada,
excepto por una débil reactividad cruzada entre los tipos
E y F.
Los tipos C y D están codificados por fagos o sea que
los genes que las codifican son portados por un bacteriófago
con el cual las cepas toxigénicas están infectadas.
El tipo E también parece estar codificada en un fago.
Existe evidencia que la toxina de tipo G esta presente en un
plásmido. Desconocemos al momento donde se localizan los
genes que codifican para los tipos A, B y F pero presumiblemente
son cromosómicos.
El botulismo humano esta asociado esencialmente a los tipos A,
B y E.
Para la producción de las toxinas, no siempre, son necesarias
condiciones estrictas de anaerobiosis y aquella es optima cuando
el pH y temperatura son, respectivamente, 7 y 30ºC. Pueden
sintetizarse a temperaturas de heladera pero no a pH bajo por
lo que los productos ácidos son los más seguros.
En función de su peso las toxinas botulínicas son
los venenos más potentes que se conocen.
Estas toxinas son liberadas como una cadena proteica atóxica
(protoxina o toxina progenitora) cuyos componentes no tóxicos
contribuyen a proteger la toxina del ácido y proteasas
gástricas. Posteriormente, tras clivaje proteolítico
en el tubo digestivo, aparece la toxina formada por dos fragmentos,
H o B (high: pesado) y L o A (light: liviano) que se mantienen
unidos por puentes disulfuro. El primero tiene capacidad de fijación
y el segundo posee la actividad enzimática.
EPIDEMIOLOGIA
Actualmente se definen 5 formas clínicas:
1. Intoxicación alimentaria
2. Botulismo de heridas
3. Botulismo del lactante
4. Botulismo escondido o de origen desconocido
5. Botulismo inadvertido
La intoxicación alimentaria
permanece como la forma más común de botulismo
a nivel mundial. Es consecutiva a la ingestión de alimentos
que contienen la toxina preformada. La mayoría de las
veces se trata de conservas caseras o alimentos precocinados
y sólo ocasionalmente de conservas comerciales. Suele
aparecer en brotes. La producción de la toxina implica
que los procedimientos de preparación han sido ineficaces
para evitar la contaminación con esporas, los sistemas
de esterilización de conservas inadecuados para destruirlas
y/o las condiciones de conservación han permitido la germinación,
multiplicación y producción de la misma. Las conservas
que con mayor frecuencia dan lugar a brotes son las vegetales,
por la fácil contaminación de estos alimentos a
partir del reservorio telúrico. Son particularmente peligrosas
las conservas neutras o alcalinas como los espárragos
y morrones. De los alimentos de origen cárnico tienen
importancia la carne de cerdo y los pescados. El tratamiento
térmico correcto, el bajo pH y el agregado de NaCl o nitritos
son factores que, sumados, multiplican su acción protectora..
La presencia de toxina botulínica habitualmente no se
acompaña de alteraciones en el aspecto, olor o sabor de
los alimentos aunque cuando los niveles de contaminación
con cepas proteolíticas son altos se puede ver hinchazón
de latas, gas y sentir mal sabor.
El botulismo de heridas se produce por infección de heridas
con esporas ambientales. La mayoría de las heridas pre-botulínicas
son traumáticas pero la enfermedad también se ve
con frecuencia asociados a heridas en pacientes adictos a drogas
IV.
El botulismo del lactante aparece entre la semana y los 12 meses
de vida y se vincula a la ingestión de esporas. La fuente
de las mismas puede ser el suelo o a través de la ingestión
de miel u otros jarabes azucarados contaminados con esporas.
El botulismo escondido o de origen desconocido puede ser la variante
adulta del botulismo del lactante (botulismo entérico
del adulto) y ocurre en adultos que usualmente tienen alguna
anormalidad del tracto intestinal que permite la colonización
por parte de C.botulinum. En otros casos no se puede determinar
el mecanismo de producción de la enfermedad.
El botulismo "inadvertido" es la forma más recientemente
descrita. Puede ocurrir en pacientes tratados con inyecciones
de toxina botulínica por desordenes del movimiento.
El botulismo del lactante es
actualmente la forma más frecuente descrita en EEUU ya
que el botulismo alimentario esta en franca disminución.
En nuestro país no se describían casos de botulismo
desde hacía 18 años pero en el mes de marzo de
1999 se describieron 3 casos de origen alimentario que constituyeron
un brote ya que estuvieron vinculados a la ingestión de
un alimento en común.
PATOGENIA
En la intoxicación alimentaria se ingiere la toxina preformada
que es absorbida por endocitosis a través del tracto gastrointestinal.
En el botulismo de heridas se produce la toxina a nivel de la
herida siempre y cuando el germen haya encontrado las condiciones
adecuadas para germinar. En el lactante las esporas ingeridas
germinan a nivel del colon, ya que no existe flora inhibitoria,
y producen la toxina que es luego absorbida. Luego de ser absorbida
desde el tracto gastrointestinal o desde la herida, la toxina
es llevada por vía linfática o sanguínea
hasta sus sitios de acción, las terminaciones nerviosas
colinérgicas. Como no atraviesa la barrera hematoencefálica,
solo actúa sobre el sistema nervioso periférico,
especialmente a nivel de la placa neuromuscular y en el sistema
autónomo. Los distintos tipos de toxina difieren en su
afinidad por el tejido nervioso, siendo la de tipo A la que posee
mayor afinidad.
La toxina botulínica actúa bloqueando la liberación
de acetilcolina, causando de esta manera una parálisis
fláccida de los músculos esqueléticos y
un fallo parasimpático.
En su mecanismo de acción se dan 3 pasos:
1. La cadena H de la toxina se une a receptores en la membrana
presináptica
2. La toxina penetra por un mecanismo activo semejante a la endocitosis
3. Dentro de la célula nerviosa, la toxina interfiere
con la liberación de la acetilcolina, necesaria para la
excitación del músculo.
El mecanismo de bloqueo de liberación de la acetilcolina
ha sido descrito recientemente. La porción activa de la
toxina tiene actividad de peptidasa que es específica
para proteínas que forman la estructura de la vesícula
sináptica que contiene el neurotransmisor y están
involucradas en la exocitosis. La acción de la toxina
previene la exocitosis del neurotransmisor y de esta manera se
bloquea el impulso nervioso. La recuperación de la función
nerviosa requiere la regeneración de la motoneurona terminal
y la formación de nuevas terminaciones motoras.
MANIFESTACIONES CLINICAS
En el caso de la intoxicación alimentaria el período
de incubación varía entre unas horas y 8-10 días,
aunque lo más frecuente son 1-3 días. El cuadro
puede ser de leve a mortal y se caracteriza por la aparición
de manifestaciones neurológicas musculares (hipotonia
o parálisis fláccida) y de disfunción autónoma.
En todos los casos las manifestaciones son descendentes y simétricas
(comienzan en la cabeza por afectación de los pares craneanos
y le siguen las manifestaciones en cuello, extremidades superiores,
tronco y extremidades inferiores) y simétricas. Los síntomas
y signos más comunes son: debilidad general; a nivel ocular:
diplopia, visión borrosa por dificultad en la acomodación,
fotofobia, midriasis, pupilas fijas y sequedad del ojo; a nivel
digestivo: disfagia y sequedad de boca, lengua y faringe, estreñimiento,
nauseas y vómitos. Por afectación vegetativa pueden
aparecer retención urinaria e hipotensión postural.
En la mayoría de los casos la muerte sobreviene por fallo
respiratorio, debido a la afectación de músculos
respiratorios o neumonía. En caso de curación,
la convalecencia es muy gradual y lenta, de varias semanas o
meses.
En el caso del botulismo de heridas la incubación es un
poco más larga, de 4- 14 días y las manifestaciones
son similares aunque los síntomas gastrointestinales suelen
estar ausentes.
En el botulismo del lactante la incubación va desde 3
a 30 días. La principal manifestación es el estreñimiento
y posteriormente aparecen otros síntomas como letargo,
dificultades de succión y deglución, llanto débil,
debilidad muscular e hipotonia. El botulismo infantil tiene un
espectro de severidad que va desde formas leves a enfermedad
fulminante y mortal. El pronóstico es excelente si el
comienzo de la enfermedad es lo suficientemente gradual como
para permitir la hospitalización.
DIAGNOSTICO
Ante la sospecha de un brote de toxiinfección alimentaria,
se requiere la puesta en juego de un conjunto de procedimientos
ordenados:
# Obtención de datos personales, información clínica
de cada uno de los afectados y alimentos involucrados.
# Envío rápido al Laboratorio de Bromatología
(Intendencias Municipales)de un mínimo de 50 gr de alimentos
sospechosos, refrigerados y en recipientes estériles.
# Envío rápido a Laboratorio de Microbiología
Médica de 5 gr de heces o vómitos de los pacientes,
refrigerados, en frasco estéril y con medio de transporte
si es posible.
# En el caso de sospecha de botulismo, solicitaremos además
muestra de suero para búsqueda de toxinas.
El diagnóstico de botulismo
es clínico, epidemiológico y microbiológico.
En el caso de intoxicación alimentaria este se realiza:
Ø Evidenciando la toxina en suero, heces, vómitos
o muestras de tejido si el paciente ha fallecido.
Ø Demostrando la presencia de toxina en el alimento sospechoso
y aislando a partir del mismo el germen causal.
Para demostrar la presencia
de toxina, la técnica de referencia es la prueba de neutralización
en el ratón. También se pueden emplear técnicas
inmunoenzimáticas.
Para aislar el germen se procede primero a un enriquecimiento
de la muestra mediante tratamiento térmico o con alcohol,
que destruye las bacterias acompañantes. Posteriormente
se siembran medios selectivos y no selectivos. Se incuba en anaerobiosis
y la identificación se realiza por pruebas bioquímicas
y cromatografía. Se debe, además, comprobar que
la cepa produce toxina.
En el caso del botulismo del lactante la muestra más adecuada
es la materia fecal. Si esto no es posible se obtendrán
fluidos mediante la practica de un enema. Se debe usar para el
mismo agua estéril, no bacteriostática y un volumen
limitado de manera de no diluir la muestra en forma innecesaria.
En estas muestras se determina la presencia de la toxina y del
germen. Las muestras de suero raramente muestran la presencia
de la toxina por lo cual son poco útiles.
En el caso de botulismo de herida se debe demostrar la presencia
de la toxina en el suero y/o del germen en la herida.
TRATAMIENTO
Abarca medidas que buscan eliminar el microorganismo y su toxina
y mantener las funciones del huésped. En la intoxicación
alimentaria, la toxina se puede neutralizar mediante el uso,
en forma precoz de antitoxina trivalente (A, B y E) de origen
equino. Esta puede provocar reacciones de hipersensibilidad de
tipo I y II. Estudios en animales muestran que, salvo que se
utilice antes del establecimiento del cuadro clínico,
su efecto protector es cuestionable. La antitoxina neutraliza
la toxina sérica que pueda estar libre.
Las medidas de sostén son esenciales, destacando el apoyo
respiratorio mediante ventilación asistida. Esto ha permitido
disminuir la mortalidad de un 70% en 1901 a cerca del 12% en
los últimos años.
En el botulismo de herida, además de lo comentado, se
debe debridar y drenar la herida, así como se administran
antibióticos (penicilina).
En el botulismo del lactante no deben administrarse antimicrobianos
ya que la destrucción de las formas vegetativas a nivel
intestinal provocan una liberación de toxina y empeora
el cuadro. Además se debe evitar el uso de antitoxina
ya que el cuadro tiene generalmente buena evolución y
los niveles séricos de toxina son bajos. Actualmente se
esta evaluando una antitoxina de origen humano para su uso en
el botulismo del lactante.
PREVENCION
En el caso de conservas caseras se deben utilizar alimentos correctamente
lavados, recipientes estériles y sobre todo sistemas térmicos
a presión adecuados para su esterilización. Los
alimentos precocinados se conservarán a una temperatura
de 4ºC o menos.
A nivel industrial se deben realizar y exigir controles rigurosos
de los procesos de preparación de las conservas y platos
precocinados. En las conservas bien preparadas, el tratamiento
térmico adecuado, el bajo pH y el agregado de NaCl o nitritos
son factores que, sumados, multiplican su acción protectora.
En productos mal conservados, en cambio, los esporos pueden sobrevivir,
para germinar y proliferar luego, al amparo de condiciones de
anaerobiosis y producir toxina que es liberada por lisis bacteriana.
El proceso requiere habitualmente 2 a 14 días.
En el caso de los lactantes no debe administrarse miel a los
menores de 1 año.
Existe una vacuna a base de toxoides botulínicos (A, B,
C, D y E) para su utilización en personal de laboratorio
que trabaja con el germen o sus toxinas.
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