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Tratamiento antibiótico de la meningoencefalitis aguda supurada del adulto.

 

Definición
Etiología
Pilares diagnósticos
Tratamiento
Antibióticos más utilizados
Esquemas terapéuticos
Tratamiento de focos infecciosos
Control evolutivo
Bibliografía
 

 INTRODUCCION

Aunque la meningitis supurada no es una enfermedad muy frecuente en el adulto, la gravedad de la misma impone al médico la necesidad de diagnosticarla precozmente y tratarla en forma rápida y adecuada.

Se trata de una urgencia médica cuyo pronóstico está condicionado a la precocidad con que se inicia el tratamiento.

Si bien la antibioterapia se comienza en forma empírica, antes de su administración es necesario recoger las muestras que se consideran útiles para llegar a un diagnóstico etiológico.

En caso de púrpura extensivo la urgencia es máxima y el tratamiento debe iniciarse con un mínimo de tomas.

La emergencia de cepas de neumococo de sensibilidad disminuida a la penicilina ha hecho cambiar el tratamiento empírico inicial respecto al plan de décadas anteriores.

 


 

Definición

La meningitis bacteriana aguda es la enfermedad infecciosa de las meninges, de etiología variada, que se acompaña de distintos grados de compromiso encefálico.

Los gérmenes llegan al espacio subaracnoideo por vía hemática, por contigüidad o por inoculación directa.

 

Etiología

Cualquier germen puede causar meningitis. Los agentes más frecuentemente aislados son: S. pneumoniae y N. meningitidis. H. influenzae es poco habitual en adultos.

 

Pilares diagnósticos

1) Clínica: Sindrome meníngeo febril

2) Punción lumbar y estudio del LCR: No debe demorarse a menos que se sospeche un proceso expansivo o haya signos de herniación, en cuyo caso debe hacerse una TAC de cráneo.
Contraindicaciones relativas para la PL: diátesis hemorrágica severa e infección de partes blandas próxima a la zona a puncionar.
Del LCR interesa: su presión, aspecto, estudio citoquímico y bacteriológico (directo y cultivo) y la búsqueda de antígenos bacterianos solubles (permanecen positivos en pacientes que recibieron antibióticos).
Si el LCR es turbio la sospecha es de meningitis bacteriana y se inicia el tratamiento, dado que es una urgencia médica.
La tinción con Gram y las pruebas de detección de antígeno en LCR son de gran valor para seleccionar el plan empírico inicial de antibióticos.

3) Hemocultivos (2).

4) Otros examenes paraclínicos que no condicionan el inicio del tratamiento: fondo de ojo, radiografía de tórax, radiografía de senos paranasales y mastoides, consulta con ORL.
Valoración general: hemograma, VES, PEF, glucemia, azoemia, orina.

5) TAC de cráneo antes de la PL. Aunque no es necesario que la preceda sistemáticamente, se recomienda: en los pacientes en coma, con hipertensión endocraneana, convulsiones o signos neurológicos focales, otitis o sinusitis. Se sugiere la siguiente cronología: hemocultivos, empezar un tratamiento antibiótico empírico, efectuar la TAC y realizar inmediatamente después la PL si se descartó proceso expansivo. Con la TAC de cráneo también se pueden detectar focos infecciosos otorrinolaringológicos.
TAC de cráneo diferida cuando: la evolución es distinta de la habitual o meningitis recidivante.

 

Tratamiento

Principios generales del tratamiento 

  • hospitalizar al enfermo. Puede requerir CTI
  • aislamiento respiratorio si se sospecha N. meningitidis o H. influenzae
  • obtener todas las muestras necesarias para buscar el germen causal. Si el púrpura es extenso la urgencia del tratamiento limita el número de muestras al mínimo indispensable
  • antibioterapia empírica rápida, dentro de los 30 minutos de hecho el diagnóstico. Cuando se sospecha una meningitis bacteriana y la PL debe ser demorada para efectuar previamente una TAC, el tratamiento se inicia luego de extraer sangre para hemocultivo.
  • antibioticoterapia por vía parenteral
  • seleccionar antibióticos bactericidas y que adquieran concentraciones terapéuticas en LCR
  • adaptar el plan antibiótico luego de identificar el germen y conocer su sensibilidad.
  • buscar y tratar el foco inicial
  • quimioprofilaxis a los contactos de meningitis a N. meningitidis o H. influenzae

 

Antibióticos más utilizados.

Penicilina G o benzilpenicilina
Actualmente la penicilina no está indicada para el tratamiento empírico inicial de las meningitis agudas supuradas ya que existen cepas de S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina. Pero la penicilina sigue siendo el antibiótico de elección cuando se identifica S.pneumoniae sensible (CIM < 0.1 microgramo/mL). El mecanismo de resistencia de neumococo a la penicilina es por mutaciones en las proteinas fijadoras de penicilina (PBP) por lo que los inhibidores de beta-lactamasas (IBL) no agregan nada.
En los últimos años se han descrito cepas de Neisseria meningitidis con sensibilidad disminuida a la penicilina (CIM 0.1 a 1 mg/l), no conociéndose la real importancia clínica de este hecho, pues el tratamiento con penicilina continúa siendo eficaz. El mecanismo de resistencia no está mediado por betalactamasas sino que se relaciona a una disminución de la afinidad de la penicilina a las PBP.
Penicilina es inactiva contra un porcentaje importante de cepas de H. influenzae productoras de penicilinasa o con mecanismos de resistencia no enzimáticos.

Aminopenicilinas
Se asocia ampicilina cuando hay sospecha de infección por L. monocitogenes. No es bactericidas contra este germen y su actividad aumenta si se asocia gentamicina. También es activa contra S.agalactiae.

Cefalosporinas de 3ª generación
Cefotaxime o ceftriaxone son las drogas recomendadas para el tratamiento empírico inicial de las meningitis agudas supuradas extrahospitalarias, ya que son activas contra los gérmenes causales más frecuentes en el adulto. Pero no son activas contra L. monocitogenes.
En los últimos años se han encontrado algunas cepas de S. pneumoniae que además de ser resistentes a penicilina, pueden serlo a cefalosporinas de 3ª G. Se considera que la resistencia es parcial cuando la CIM>0.5 mg/l y de alto nivel cuando la CIM>2 mg/l. Las meningitis por neumococos con CIM frente a ceftriaxona < 1 mg/l pueden tratarse con dosis altas de la misma, pero si la CIM > 2 mg/l deben recibir altas dosis de vancomicina (2-3 g/d) + rifampicina y/o cefalosporina 3ª G.
Ceftazidime es activa contra P. aeruginosa y recomendada para el tratamiento de meningitis por bacilos gramnegativos, asociándola a aminoglucósidos.

Vancomicina
Es un antibiótico de alternativa que se indica en asociación con rifampicina o ceftriaxona (o cefotaxime) cuando se aisló S. pneumoniae resistente a penicilina y ceftriaxona. La combinación de vancomicina + ceftriaxona tiene efecto sinérgico.
Cuando las meninges están inflamadas vancomicina penetra adecuadamente al LCR, pero al igual que los betalactámicos su penetración disminuye cuando la inflamación regresa. Algunos autores recomiendan su administración intratecal o intraventricular.

Rifampicina
Se usa asociada a vancomicina y cefalosporinas de 3ª G cuando hubo fallas en el tratamiento, pero no hay datos suficientes para incluirla en las guías terapéuticas.

TMP/SMX es bactericida contra L. monocitogenes, siendo una alternativa de la penicilina y ampicilina en los alérgicos

Meropenem
Los carbapenems son estables frente a casi todas las betalactamasas y tienen elevada afinidad por las PBP. Se indica en meningitis por bacilos gramnegativos resistentes a otros antibacterianos. Puede ser un antibiótico de alternativa en alérgicos a la penicilina
Meropenem tiene menos efectos secundarios que imipenem, el que no se recomienda para infecciones del SNC ya que a altas dosis puede causar convulsiones. Puede ser eficaz contra L. monocitogenes, aunque no hay experiencia suficiente para recomendarlo.

Cloranfenicol
Fue muy usado para el tratamiento de meningitis. Actualmente hay antibióticos, como las cefalosporinas de 3ª G, que no tienen efectos tóxicos. Puede ser un medicamento de alternativa en caso de alergia a los betalactámicos.

Aminoglucósidos
Atraviesan mal la barrera hematoencefálica no alcanzando en LCR concentraciones terapéuticas.
Se recomiendan asociados a cefalosporinas de 3ª G para el tratamiento de meningitis a bacilos gramnegativos. De no obtenerse mejoría o si el agente es sólo sensible a aminoglucósidos, puede recurrirse a la administración intratecal o intraventricular de 5 a 10 mg/día de gentamicina.

 

Elección de los planes terapéuticos

Para la elección del plan terapéutico empírico inicial se tendrán en cuenta: el cuadro clínico, las etiologías más frecuentes en función de la edad y condiciones del paciente y los datos epidemiológicos. El estudio microbiológico directo del LCR y el test del latex, son fundamentales y de rápida realización.
Posteriormente el plan se adapta al germen aislado y su sensibilidad.

ESQUEMAS TERAPÉUTICOS

a) empírico inicial

INDICACIONES AGENTES MÁS FRECUENTES ANTIBIOTICO
< 60 años S. pneumoniae, N. meningitidis,
H. influenzae
(raro)
ceftriaxona o cefotaxime .
> 60 años, malnutrición, alcoholismo, diabetes, otra enfermedad debilitante (insuficiencia renal, cáncer, conectivopatía) S.pneumoniae, L.monocytogenes,
bacilos gramnegativos
N.meningitidis,
S.agalactiae, S.aureus,
H.influenzae,

igual + ampicilina

Sospecha de P. aeruginosa o bacilo gramnegativo resistente: ceftazidime + aminósido

postneurocirugía, post TEC, post maniobra instrumental, shunt de LCR enterobacterias, P.aeruginosa, S.aureus, S. epidermidis, Streptococcus spp.
y agentes de las meningitis agudas comunitarias.

Según ecología bacteriana local:
cefotaxime (o ceftriaxona) + aminósido

o vancomicina + ceftazidime con o sin aminósido

Alternativas para bacilos gramnegativos: FQ, meropenem

Con frecuencia hay que remover el shunt

inmunodepresión celular (tumor linforreticular, tratados con citostáticos o corticoides a altas dosis) L.monocitogenes, bacilos gramnegativos ampicilina + ceftazidime
fístula de LCR S.pneumoniae ceftriaxona o cefotaxime
postesplenectomía S.pneumoniae, H.influenzae ceftriaxona o cefotaxime

b) según el germen  

GERMENES PLAN DE ELECCION ALTERNATIVA
Neisseria meningitidis penicilina (o ampicilina) por 7 d

Alérgicos a penicilina:
ceftriaxone o cefotaxime

Alérgicos a betalactámicos: cloranfenicol

Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina (CIM < 0,1 mg/l)

penicilina de igual manera (o ampicilina)

10-14 d

ceftriaxone o cefotaxime

Alérgicos a betalactámicos: cloranfenicol o vancomicina

Streptococcus pneumoniae de sensibilidad intermedia a penicilina (CIM 0,1-1 mg/l) ceftriaxone o cefotaxime, 10-14 d vancomicina
Streptococcus pneumoniae con resistencia a penicilina (CIM>2 mg/l) y cefalosporina 3ªG (CIM > 0.5mg/l) vancomicina + ceftriaxona (o cefotaxime), 10-14 d vancomicina + rifampicina
Haemophilus influenzae sensible a ampicilina ampicilina, 7-10 d

ceftriaxone ó cefotaxime

Alérgicos a betalactámicos: cloranfenicol 

Haemophilus influenzae resistente a penicilina ceftriaxona o cefotaxime, 7-10 d cloranfenicol ó FQ
Listeria monocytogenes ampicilina + gentamicina (3-5 días), por 3 sem.

trimetoprim-sulfametoxazol  

(Todas las cefalosporinas son inactivas frente a este germen)

Enterobacteriaceae 

Según antibiograma:

  
Cefalosporina 3ª G + aminósido (o FQ), por 3-6 sem.

  

meropenem + aminósido (o FQ)

Si hay poca respuesta: agregar gentamicina (5-10 mg/d) intratecal o intraventricular

Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter

Según antibiograma:

Ceftazidime + aminósido 3 a 6 sem

meropenem + aminósido

Si hay poca respuesta: agregar gentamicina (5-10 mg/d) intratecal o intraventricular

Staphylococcus sp. meticilino resistente o meticilino sensible vancomicina + rifampicina, 3-6 sem cefotaxime
Streptococcus agalactiae ampicilina o penicilina 14-21 d

ceftriaxone o cefotaxime

Alergia a betalactámicos: vancomicina

-

Dosis de antibióticos. Siempre vía i/v.
penicilina 30 M UI/día, en perfusión continua o fraccionada c/4 h
ampicilina 8 a 12 g/día en 6 dosis (2 g c/4 h), idem
ceftriaxona 2g c/12 h
cefotaxime 150-300 mg/quilo/d en 6 dosis
ceftazidime 2 g c/8 h
vancomicina 1 g c/8-12 h
trimetoprim-sulfametoxazol  6 a 8 amp/d
meropenem 1-2 g c/8 h
gentamicina 3 a 5 mg/quilo/d en 2 o 3 dosis
amikacina 15 mg/quilo/d en 2 o 3 dosis
rifampicina 20-30 mg/quilo/d en 2 dosis (600 mg c/12-24 h)
cloranfenicol 1 g c/6 h

 

 

Tratamiento de focos infecciosos y control evolutivo.

Otorrinolaringológico u otros.

 

Control evolutivo.

- Clínico
- PL a las 48 horas si: no se identificó el germen, no hay mejoría clínica, el germen causal es neumococo resistente u otro germen de difícil tratamiento (ejemplo: estafilococo).

 

Profilaxis.

Neisseria meningitidis:
A quien indicar quimioprofilaxis?
a) Contactos domiciliarios o que convivieron con el caso índice de meningitis meningocócica confirmada o sospechada, durante 4 horas o más, en los 4 días previos al diagnóstico.
b) Los contactos hospitalarios (personal de enfermería o médico) en general no tienen indicación de quimioprofilaxis, salvo si se hizo respiración boca a boca.

No evita la enfermedad si está en el período de incubación.

Cuando ?
Lo antes posible. De preferencia dentro de las 24 horas de identificar el caso primario. No tiene valor para decidir la profilaxis la realización de un exudado faríngeo.

Con que droga ?
El fármaco de elección es rifampicina la que se administra durant
e 2 días (600 mg c/12 h). Conjuntamente se inicia la vacunación.
Alternativa: ceftriaxona 125 mg i/m en menores de 12 años y 250 mg en mayores. Dosis única.
O ciprofloxacina en dosis única de 500 mg v/o.

Haemophylus influenzae tipo b:
A quien indicar la quimioprofilaxis ?
a) contactos domiciliarios
o que convivieron con el caso índice de meningitis a Haemophylus influenzae o aun no confirmada durante 4 horas o más, en los 4 días previos al diagnóstico. La quimioprofilaxis no es necesaria si todos los contactos menores de 4 años están completamente vacunados (incluyendo refuerzo a los 12 meses o más). Si en el medio familiar hay un niño inmunodeprimido, aunque esté vacunado la vacuna pudo haber sido ineficaz, por lo que todos los integrantes del grupo familiar deben recibir la quimioprofilaxis.
b) Debe considerarse la quimioprofilaxis cuando en el medio hospitalario hay más de 1 caso de enfermedad invasiva por H.influenzae.

Cuando ?
Lo antes posible. De preferencia dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico del caso índice.

Con que droga ?
El fármaco de elección es rifampicina la que se administra durant
e 4 días (600 mg /d).

Streptococcus pneumoniae

A quienes indicar quimioprofilaxis ?
a) a personas con asplenia anatómica o funcional independientemente de su estado de inmunización.
No es necesaria en contactos sanos de personas con enfermedad invasora.

Con que droga ?
Penicilina benzatínica cada 3 o 4 semanas. O penicilina V diaria.

Durante cuanto tiempo ?
La decisión es empírica.

 

Bibliografía

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