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Tratamiento antibiótico de la diarrea infecciosa aguda del adulto inmunocompetente.

Definición
Etiología y patogenia
Clínica y pilares diagnósticos
Directivas terapéuticas
Esquemas terapéuticos
Bibliografía
 

 INTRODUCCION

La mayoría de las diarreas infecciosas del adulto inmunocompetente son autolimitadas y evolucionan favorablemente con solo tratamiento sintomático.

La hospitalización y terapéutica parenteral se reserva para los casos con deshidratación severa o intolerancia oral.

Las precauciones de contacto son necesarias para evitar la diseminación.

El examen bacteriológico identifica el germen y tiene importancia epidemiológica.

El tratamiento antibiótico está indicado en casos graves, presencia de fiebre, diarrea con sangre, duración de más de 3 días, antecedente de viaje reciente a un país con condiciones sanitarias deficitarias.

 


 

Definición

La diarrea se define por un aumento en el volumen y/o disminución de la consistencia de las materias fecales. La OMS define la diarrea como la producción de tres o más deposiciones de consistencia disminuida, en 24 horas, o de al menos una con presencia de elementos anormales (pus, sangre o mucus).

 

Etiología y patogenia

La diarrea infecciosa está originada por la colonización y multiplicación de microorganismos a nivel del tubo digestivo, los que actúan por mecanismos: invasivo, toxigénico, o mixto. Una variedad de agentes pueden ser los responsables: virus, bacterias, parásitos y hongos; algunos conocidos desde épocas pasadas y otros recientemente. Es posible que la lista continúe ampliándose en el futuro.

 En nuestro país no hay datos estadísticos publicados en relación a las etiologías de las diarreas infecciosas en adultos sanos e inmunocomprometidos. En lactantes y niños el tema fue más estudiado, siendo E.coli enteropatógeno, Shigella spp., Campylobacter spp. y Salmonella spp., las bacterias más frecuentes. La diarrea es también causada por Rotavirus spp. y Cryptosporidium spp.

En los últimos años se describen con mayor frecuencia diarreas causadas por protozoarios, lo que se relaciona al aumento de la población de inmunodeprimidos y a la mayor frecuencia de viajes intercontinentales. Especies de Cryptosporiduim y Microsporidia puede causar diarrea en inmunodeprimidos y en inmunocompetentes. Mientras que en los segundos es benigna y autolimitada, en los primeros puede ser no controlada, causar deshidratación y precipitar la muerte. Blastocystis hominis es un protozoario considerado como no patógeno, pero al que debe dársele valor en sindromes diarreicos sin otra causa demostrada. Isospora belli causa con frecuencia diarrea en el inmunodeprimido por el VIH. Con poca frecuencia se observan diarreas causadas por Entamoeba histolítica en esta población de personas y en viajeros.

Fisiopatología
Diarreas infecciosas
Los gérmenes responsables de diarreas ejercen su acción a través de: a) enterotoxinas que actúan sobre la función secretora del enterocito y determinan un sindrome coleriforme, b) invasión de la mucosa digestiva originando ulceraciones y reacción inflamatoria aguda, lo que ocasiona un sindrome disenteriforme.

La intoxicación alimentaria se produce por la ingestión de toxinas sintetizadas por el microorganismo en el alimento, previamente a su consumo. Por ej. enterotoxinas termoestables de Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus. En estas situaciones el diagnóstico microbiológico se realiza por cultivo de la bacteria en el alimento sospechoso.

Características de las diarreas infecciosas o enteritis del adulto 

características diarreas no inflamatorias diarreas inflamatorias
leucocitos fecales ausentes presentes
fisiopatología

sin daño del epitelio intestinal 

el trastorno es funcional, provocado por enterotoxinas

inflamación y lesión de la mucosa 

los gérmenes invaden la mucosa o la dañan por producción de citotoxinas.

etiología Vibrio cholerae, E.coli enterotoxigénico, S. aureus, C. perfringens, Cryptosporidium spp., Giardia lamblia, Isospora belli, Rotavirus, Adenovirus Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli enteroinvasor, Clostridium difficile, Aeromonas, Entamoeba histolytica.
clínica

SINDROME COLERIFORME 

diarrea acuosa abundante, poco dolor abdominal, deshidratación. No fiebre.

SINDROME DISENTERIFORME 

diarrea de poco volumen con mucus y sangre, dolor abdominal, tenesmo.
Fiebre.


Clínica y pilares diagnósticos

a) clínico. El diagnóstico de diarrea aguda infecciosa es clínico. Las características del cuadro clínico orientan al agente causal.
Interesa resaltar algunos datos que pueden orientar al agente causal: tipo de alimento ingerido (huevos, aves, leche o derivados, mariscos), haber bebido agua no potable, condiciones sanitarias ambientales, presencia de cuadros clínicos similares en el grupo familiar o en la institución que reside el paciente o entre los que comieron el mismo tipo de alimento; tiempo transcurrido entre la ingesta sospechosa y el comienzo de los síntomas; ingesta de medicamentos (antibióticos), viajes a otras áreas geográficas, contacto con animales.

b) paraclínico. Los estudios paraclínicos tienen poco valor práctico para el tratamiento ya que la entidad suele ser autolimitada. No se realizan en forma sistemática. Están indicados si la diarrea es importante o persiste más de 10 a 15 días; se acompaña de sindrome disenteriforme, fiebre, deshidratación o sindrome de mala absorción; si el paciente es mayor de 65 años o tiene una enfermedad de base o sufre una inmunodepresión.

En el examen microscópico de las heces la presencia de sangre, mucus o pus, sirve para orientar el diagnóstico.

El coprocultivo es un método laborioso y costoso. La mayoría de los Laboratorios Clínicos en general solo investigan Salmonella spp. y Shigella spp. Si se sospecha alguna otra etiología (cólera, diarrea por Campylobacter spp. o Yersinia spp.) deberán aportarse esos datos al laboratorista. Para agentes como Rotavirus o para la detección de la toxina de Clostridium difficile existen métodos inmunológicos como técnicas de ELISA y aglutinación con partículas de latex que proporcionan resultados en forma rápida. El aislamiento e identificación de otros gérmenes, en general, sólo está al alcance de laboratorios de referencia o de investigación.

El coproparasitario está especialmente indicado en pacientes con diarrea de más de 2 semanas, si hay antecedentes de viaje reciente a una zona endémica, en internados o trabajadores de instituciones tales como hogares de ancianos, enfermos mentales y hospitales; en infectados VIH, hombres homosexuales, contactos de un caso índice. Es necesario realizar 3 estudios seriados con muestras frescas de heces ya que los parásitos pueden ser excretados en forma intermitente.

La investigación de Giardia lamblia puede requerir la realización de un aspirado duodenal.

Las pruebas serológicas de investigación de anticuerpos son útiles para la amebiasis y tienen valor relativo para la salmonelosis.

Eventualmente: hemocultivo, investigación de toxinas en heces.

La rectosigmoidoscopía con biopsia es de valor para el diagnóstico de: a) amebiasis, b) colitis seudomembranosa, c) estudio de proctocolitis, d) enfermedad inflamatoria intestinal. Por tratarse de una técnica invasiva solo se realiza si otros medios más sencillos no conducen al diagnóstico.

Otros estudios que pueden estar indicados son: leucocitosis, raramente estudios radiológicos.

 

Directivas Terapéuticas.

Principios generales:

- Rehidratación: con soluciones salinas orales en casos de diarrea leve o moderada, siempre que el enfermo tenga buena tolerancia digestiva. También es útil para continuar la rehidratación comenzada por vía parenteral en los casos más graves.

- Regimen dietético

Antibioticoterapia

En casos leves a moderados no se requiere tratamiento antibiótico específico.

La antibioticoterapia se reserva para: a) diarreas agudas acompañadas de fiebre, deshidratación, compromiso del estado general o sindrome disentérico; b) pacientes mayor de 60 años o con patología de base o inmunodepresión, y c) ciertos agentes causales. Está indicado en la shigelosis, cólera epidémico, giardiasis, amebiasis.

La gastroenteritis por Salmonella spp. generalmente no requiere tratamiento antimicrobiano, excepto en lactantes, edad avanzada, inmunodepresión y comorbilidad (especialmente enfermedad gastrointestinal crónica, portador de prótesis vascular, anemia falciforme, sindrome linfo-proliferativo, infección por VIH. La antibioterapia prolongaría el período de portador.

La shigelosis debe ser tratada siempre con antibióticos para disminuir la duración de los síntomas y de excreción microbiana fecal.

La elección de fluoroquinolonas para el tratamiento empírico se basa en su actividad contra los principales agentes responsables de las diarreas agudas y su concentración en el intestino.

Después de obtenidos los resultados bacteriológicos, debe adaptarse el tratamiento, prefiriendo los antibióticos mejor tolerados y de menos costo económico.

La loperamina y otros anticolinérgicos deben evitarse si la fiebre es mayor de 38º C, hay sindrome disenteriforme, diarrea hemorrágica o dilatación radiológica del colon

QUIMIOPROFILAXIS

El riesgo de trasmisión interhumana de Salmonella no typhi es mínimo si se respetan las normas de higiene. Por lo dicho los portadores asintomáticos no se tratan salvo que manipulen alimentos en cuyo caso se les administra una fluoroquinolona por 5 días. La conducta es diferente con los portadores sanos de Salmonella typhi que deben ser tratados mediante la administración de ciprofloxacina por 6 semanas obteniéndose éxito en 80% de casos.

 

Esquemas terapéuticos

PLAN DE ELECCION ALTERNATIVA

tratamiento empírico 

de diarrea aguda

ciprofloxacina 500 mg c/12 h v/o 3 a 5 días 

ó norfloxacina 400 mg c/12 h v/o 3 a 5 d 

ó pefloxacina 400 mg c/12 h v/o 3 a 5 d

-
diarrea del viajero

norfloxacina 400 mg c/12 h v/o 5 días 

ó ciprofloxacina 500 mg c/12 h v/o 5 d

TMP/SMX 160/800 mg c/12 h v/o 5 d
salmonelosis menor fluoroquinolona v/o 3 a 5 días

TMP/SMX 160/800 mg c/12 h v/o 3 a 5 d 

ó ampicilina
 

shigelosis

norfloxacina 800 mg en dosis única v/o 

ó ciprofloxacina 750 mg dosis única v/o

TMP/SMX 160/800 mg c/12 h v/o 5 d

salmonelosis mayor 

(tifoidea)

norfloxacina 400 mg v/o c/12 h 10 d 

ó ciprofloxacina 500 mg v/o c/12 h 10 d 

ó ceftriaxona 2 a 4 g/d i/v 5 a 10 d

cloranfenicol 2 a 3 g/d por 21 días o 12 d después de la apirexia

diarrea post antibiótico  

(Clostridium difficile)

suspender el antibiótico 

metronidazol 500 mg c/12 h v/o 10 d

vancomicina 500 mg c/6 h v/o 10 d

 

Bibliografía

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Dijhon D, Levine M:M. Infect Dis Clin North Am. 1988; 2:723

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Hamer DH, IDCP Guidelines: Infectious Part I Inf Dis Clin Practice Vol 6 Nº 2: 68-81.

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