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Tos, expectoración y fiebre en paciente infectado por el VIH
Resumen de historia clínica

Paciente de 32 años, técnico de laboratorio, con serología positiva para VIH conocida desde 1994, la que fue indicada cuando se le  diagnosticó una pleuresía tuberculosa. Posteriormente estuvo internado por hepatitis a virus B. Ingresó el 28 de febrero de 1997 por fiebre de 7 días de evolución, cefaleas, mialgias, fatigabilidad, a lo que luego se agregó tos al principio seca y luego con expectoración mucopurulenta. Fué tratado con ampicilina no mejorando. Astenia, anorexia y adelgazamiento de por lo menos 4 quilos en un año. Reiterados episodios diarreicos desde hace mucho tiempo, que no sabe precisar. Desde hace meses está recibiendo cotrimoxazol 160/800 tres veces por semana. No ha querido tomar antirretrovirales.

Al examen temperatura axilar de 37º2 C, eupneico en reposo, piel y mucosas algo pálidas, lengua depapilada, aftas en lengua y cara interna de labios. Exudado blanco en mucosa de cara interna de mejillas y paladar que se desprende con la espátula dejando una zona enrojecida. Estertores crepitantes en las bases. Hígado palpable a 3 cm del reborde, poco aumentado de consistencia.

De los examenes paraclínicos se destacaron: La radiografía de tórax del ingreso es la que se observa debajo. Gasometría en sangre arterial: pH 7,4, pO2 88 mm Hg, pCO2 32 mm Hg.

Radiografía de tórax

Preguntas

a) cuales son los diagnósticos etiológicos más probables de este cuadro respiratorio?

b) que conducta adoptaría?

c) es de utilidad solicitar en este momento un estudio de poblaciones linfocitarias?

Respuestas
a) El enfermo infectado por el VIH puede padecer enfermedades infecciosas relacionadas con su inmunodepresión pero también las mismas de la población general. Este enfermo presenta una neumopatía bilateral, predominantemente basal e izquierda, con un patrón radiológico intersticio-alveolar, de 7 días de evolución, siendo varias las posibilidades etiologías.

1) Neumopatía comunitaria atípica cuyos gérmenes responsables más frecuentemente son: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y respivirus. Apoyan el diagnóstico el hecho de trataese de un cuadro de instalación aguda, con importantes síntomas generales: mialgias, cefaleas, fatigabilidad y además la falta de respuesta a la ampicilina.

2) Neumopatía comunitaria bacteriana donde los gérmenes más frecuentes en esta población de enfermos son: S. pneumoniae y H. influenzae.

3) Neumonia a Pneumocystis carinii. Esta patología es frecuente en enfermos infectados por VIH que tienen un grave compromiso inmunitario. El muguet oral de este enfermo, si bien no marca el SIDA, indica que existe de una inmunodepresión severa con riesgo de pneumocistosis.

4) Tuberculosis pulmonar. En todo infectado por VIH siempre hay que tener presente la tuberculosis y solicitar los estudios correspondiente para confirmarla o negarla. Por ser una infección frecuente en esta población de enfermos, tratable,curable y transmisible es importante diagnosticarla precozmente, lo que  mejora el pronóstico del enfermo y evita la diseminación.

5) Micosis, aunque menos frecuentes, se observan en estos enfermos con mayor incidencia que en la población general. Lo habitual es que el cuadro clínico no sea agudo.

b) En este enfermo, sin diagnóstico etiológico conocido de su enfermedad pulmonar, y con poco deterioro gasométrico, la conducta es estudiarlo antes de emprender  tratamientos agresivos con  potencial riesgo tóxico. Como por la clínica la primer sospecha diagnóstica es de una neumonia comunitaria atípica, se aconseja iniciar un tratamiento empírico contra estos gérmenes mientras se practican los exámenes dirigidos a buscar las otras etiologías planteadas.

Los examenes a pedir son:

  • Bacteriología de expectoración 
  • Esputo inducido para P.carinii 
  • Baciloscopías seriadas en esputo 
  • FBC con cepillado bronquial y lavado broncoalveolar para BAAR y hongos (incluyendo P.carinii
  • Hemocultivos para Mycobacterias sp
  • Hemocultivos para gérmenes inespecíficos y hongos 
  • Examenes de valoración general 
Mientras tanto se le trata con macrólidos, como claritromicina 500 mg c/12 horas v/o o azitromicina 500 mg/d v/o por 6 días y se observa su evolución.

La gasometría de control en forma seriada es un importante dato evolutivo.

c) En el curso de cualquier complicación, lo mismo que después de las vacunaciones, se observa un descenso transitorio del nivel de CD4. Por eso lo que se hace habitualmente es esperar 1 mes después de la curación para realizar este examen con el fin de tener un criterio mas fiel del verdadero estado inmunitario del paciente. En este caso particular, donde no hay estudio previo de poblaciones linfocitarias, su realización puede ayudar para conocer aproximadamente el grado de deterioro de la inmunidad.

Comentario
 En este paciente el estudio del fluido obtenido por LBA confirmó que se trataba de una neumocistosis pulmonar, de la que curó con el tratamiento específico.