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Tos seca y fiebre en paciente infectado por el VIH
 Resumen de historia clínica

Paciente de 22 años, sin pareja sexual estable, usuario de droga por inhalación e i/v compartiendo jeringa. Comenzó hace 20 días con tos seca y sensación febril. En los últimos días agregó expectoración mucopurulenta y disnea de esfuerzo. Desde hace 3 meses astenia, anorexia y adelgazamiento de varios quilos. Al examen: adelgazado, moderada palidez cutáneo-mucosa, dermatitis seborreica, muguet oral, adenopatías generalizadas de aproximadamente 1 cm., elásticas, indoloras y libres, frecuencia respiratoria de 26 por minuto, murmullo alvéolo-vesicular conservado. Resto del examen normal.

De los exámenes paraclínicos se destaca: Radiografía de tórax se observa en la figura. Gasometría arterial: pH 7,43, pO2 60 mm Hg, pCO2 24 mm Hg. Hemograma: hematocrito 34%, hemoglobina 9.5 g %o, GB 2.900/mm3, neutrófilos 87%, linfocitos 11%, monocitos 2%, plaquetas 132.000/mm3. 

Radiografía de tórax
 

Preguntas

a) Cual es la primer sospecha diagnóstica y en que la fundamenta?

b) Que tratamiento iniciaría?

c) Que otra complicación infecciosa respiratoria sospecha en este enfermo?

Respuestas
a) La primer sospecha diagnóstica es la de neumonia por Pneumocystis carinii. Se fundamenta en que es un paciente con riesgos para adquirir la infección por VIH (ausencia de pareja estable y usuario de droga i/v compartiendo jeringa), con elementos indicadores de deficit de la inmunidad celular como es el muguet oral y la dermatitis seborreica y que tiene una neumopatía subaguda bilateral y difusa, caracterizada por tos seca al inicio y el patrón radiológico de una neumonitis intersticioalveolar difusa. Su evolución fue progresiva llegando a tener una importante alteración de los gases en sangre. Otros diagnósticos son: neumopatía comunitaria atípica, tuberculosis, micosis, neumonia intersticial linfoide.

Para confirmar la sospecha diagnóstica es necesario realizar una fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar y cepillado bronquial para su estudio microbiológico.

Además debe solicitarse un estudio serológico de anticuerpos  anti-VIH

Las adenopatías sistémicas que se encontraron en este enfermo posiblemente integraban el cuadro de las adenopatías generalizadas persistentes, características del estadío III de la infección por VIH. Cuando las adenomegalias de esta población de enfermos son de similar tamaño, simétricas, libres, indoloras, la sospecha es la planteada y no se requiere realizar biopsia. Cuando son asimétricas, dolorosas o aumentan de tamaño, puedan deberse a una enfermedad complicativa y está indicada la biopsia ganglionar.

b) Aunque no hay confirmación etiológica de la complicación pulmonar, teniendo en cuenta la sospecha etiológica planteada y el deterioro de la función respiratoria es necesario iniciar rápidamente el tratamiento pues cuando la pneumocistosis llega a esta etapa de gravedad su evolución es rápidamente progresiva y el pronóstico desfavorable.

La droga de elección es cotrimoxazol. Su dosis diaria es de 20 mg/k para trimetroprim y 100 mg/k para sulfametoxazol (1 ampolla cada 4 quilos de peso). El total se fracciona en 3 o 4 dosis diarias que se administran en infusión i/v de 250 cc de suero glucosado al 5%, o fisiológico, a pasar en 3 o 4 horas. La duración del tratamiento es de 21 días. Uno de los efectos secundarios más frecuente son los vómitos para lo que se indican antieméticos. Entre los días 7 y 12 del tratamiento puede producirse una erupción generalizada. Si la misma es poco intensa la interrupción de cotrimoxazol no está indicada, asociándose  un antihistamínico. Si la erupción es muy intensa se procede a la interrupción del fármaco hasta la mejoría del entermo y luego se le reinicia en forma lentamente progresiva hasta alcanzar una dosis diaria equivalente a las tres cuartas partes de la indicada. De esta forma la droga ha sido siempre bien tolerada. Como cotrimoxazol es un antifólico, mientras se suministra a altas dosis debe agregarse ácido folínico o folinato de calcio a la dosis de 10 mg/d v/o .

Por tener este enfermo una PO2 < 70 mm Hg es necesario agregar corticoides pues la insuficiencia respiratoria suele empeorar en los primeros días de tratamiento. Se usa hidrocortisona i/v a la dosis de 200 mg 3 o 4 veces diarias, por no más de 5 días.

La alternativa de cotrimoxazol es pentamidina a la dosis de 4 mg/quilo en perfusión única diaria, por igual tiempo. La eficacia terapéutica es similar y su potencial riesgo tóxico mayor. El paciente que no mejora con cotrimoxazol tampoco mejora con pentamidina. Esta está indicada solo en los pacientes con antecedentes de alergia a las sulfas.

c) Por referir expectoración purulenta se sospecha que además tenga infección respiratoria por gérmenes bacterianos. Streptococcus pneumoniae es el más frecuentemente aislado y es una causa habitual de infecciones respiratorias altas y bajas a repetición. Otros gérmenes bacterianos menos frecuentes son Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Cefalosporinas de 2ª o 3ª generación son activas contra estos últimos microorganismos.