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Pneumocistosis pulmonar de presentación atípica

 

 Resumen de historia clínica

Paciente de 43 años, sexo masculino, casado, uruguayo, radicado en Italia desde 1990.

En 1992 se le diagnosticó infección por VIH y hacía 1 año estaba recibiendo pentamidina aerosolizada mensual como profilaxis de pneumocistosis pulmonar.

Desde 15 días antes del ingreso al Servicio de Enfermedades Infecto-contagiosas (SEIC), y antes de salir de aquel país, se le indicó triple plan antituberculoso por un cuadro subagudo de fiebre, tos, escasa expectoración mucosa y repercusión general leve.

En la última semana agravó su sintomatología agregándose disnea. La radiografía de tórax realizada es la que se ve a la izquierda..

 

Preguntas

 a) Cuales son las 3 causas más probables de esta complicación respiratoria?

b) Que entiende por profilaxis de pneumocistosis ?

c) Que exámenes son necesarios realizar en este enfermo para llegar al diagnóstico etiológico?

 

Respuestas

 a) Los tres diagnósticos más probables son:

1) Tuberculosis pulmonar. En el infectado por VIH siempre hay que tener presente esta complicación, ya que la inmunodepresión a la que conduce el VIH favorece la reactivación de una infección tuberculosa latente crónica o la evolución de una infección tuberculosa reciente a enfermedad.

Esta enfermedad puede preceder a las patologías oportunistas pues el bacilo tuberculoso es más virulento y por lo tanto necesita menos deterioro de la inmunidad para manifestar su actividad.

El infectado por VIH tiene un riesgo aumentado de tuberculosis cuando los linfocitos CD4 alcanzan niveles de 500/mm3 o menos.

Como la tuberculosis en esta población de enfermos puede presentarse en forma atípica, cualquiera sea el cuadro clínico del paciente febril, deben pedirse los estudios para confirmarla o descartarla.

Es importante tener siempre presente la tuberculosis para diagnosticarla lo más precozmente posible. Ello conduce al inicio rápido del tratamiento con lo que mejora el pronóstico. Además con el tratamiento se interrumpe la cadena de transmisión. La literatura internacional publica brotes nosocomiales de tuberculosis a partir de un paciente con enfermedad activa, habiéndose enfermado otros infectados VIH y personal de salud.

2) Pneumocistosis pulmonar. Si bien esta neumopatía en su forma habitual tiene un patrón radiológico de tipo intersticial o intersticio-alveolar bilateral y difuso a predominio basal, el que recibe profilaxis con pentamidina en aerosol puede localizar sus lesiones preferentemente en los campos superiores donde no llega la medicación aerosolizada en concentración suficiente. En estas personas además se describen pneumocistosis con localizaciones extrapulmonares, ya que el aerosol solo protege las zonas a donde llega.

3) Micosis pulmonar. La micosis pulmonar más frecuente en infectados VIH de nuestro medio y que puede dar imágenes similares a las de la tuberculosis es la histoplasmosis.

b) Se entiende por profilaxis primaria para Pneumocistis carinii la que se realiza antes que el enfermo adquiera la enfermedad. La misma se inicia cuando el nivel de linfocitos CD4 es de 200 elementos/mm3 o menos, o el enfermo presenta muguet oral que es predictivo de la neumonia por ese germen.

En nuesto medio la profilaxis primaria se realiza con trimetoprim/sulfametoxazol 1 tableta doble diaria o en días alternos. También puede emplearse pentamidina aerosolizada con nebulizador tipo Respirgard II, 300 mg 1 vez por mes. Si bien este método es práctico para el enfermo, no previene la pneumocistosis extrapulmonar. Como la pentamidina en aerosol ejerce efecto preventivo local, durante la aerosolización el paciente debe adoptar diversas posiciones para que la droga llegue a todas las zonas del pulmón. Además debe disponerse de un micronebulizador ultrasónico, difícil de obtener en nuestro medio.

Desde que se realiza la profilaxis primaria la pneumocistosis ha disminuido francamente.

La profilaxis secundaria es la que se realiza después que el paciente tuvo la enfermedad. Tiene por finalidad evitar la recaída. La misma no difiere de la profilaxis primaria.

Al hacer la profilaxis de P. carinii simultáneamente se está haciendo profilaxis primaria contra Toxoplasma gondii

c) Teniendo en cuenta los diagnósticos planteados, los examenes para confirmar la etiología son:

- baciloscopías seriadas en 3 días sucesivos con examen directo y cultivo. Es importante enviar muestras a la CHLA donde por métodos de fluorescencia visualizan más fácilmente los BAAR. Además realizan cultivo de los materiales, identificación de micobacterias y estudios de sensibilidad. Desde hace poco tiempo dicha institución cuenta con la posibilidad de realizar hemocultivos para Mycobacteria sp.

- esputo inducido para investigar P.carinii. Esta es una técnica no invasiva que tiene una sensibilidad diagnóstica de 30 a 90 %. Para obtener secreciones se realiza una nebulización con suero salino hipertónico (al 3 %) durante 5 a 15 minutos mediante un nebulizador ultrasónico.

- fibrobroncoscopía con cepillado bronquial para buscar Mycobacterium sp. y hongos, y lavado broncoalveolar (LBA) para investigar P.carinii. Este procedimiento permite identificar P.carinii en 95 a 100 % de los casos. El lavado y cepillado bronquial es más sensible que el estudio del esputo para BAAR. Lo mismo puede decirse para los hongos.

- biopsia pulmonar por vía transbrónquica o a cielo abierto. Está indicada si los métodos anteriores no fueron útiles para el diagnóstico.

Es importante que los materiales sean enviados al laboratorio junto con los datos clínicos. Esto orienta al especialista respecto a las técnicas que debe emplear para identificar los gérmenes. La tinción con metenamina de plata es altamente específica para P.carinii. Los métodos de inmunofluorescencia son también muy sensibles.

 

Comentario

 En el caso de este enfermo los estudios microbiológicos hicieron diagnóstico de pneumocistosis pulmonar y la enfermedad remitió con el tratamiento específico.