Paciente de 45 años, sexo masculino, heterosexual, sin pareja estable, procedente de mal medio socio-económico. Ingresó en 1989 en el Hospital Maciel por un cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por sensación febril, sudores, adelgazamiento, tos con escasa expectoración blancoamarillenta, anorexia y astenia, agregándose disnea en los últimos días. La radiografía de tórax es la que se observa a la izquierda.

 a)Cuál es la patología que sospecha en primer lugar y que exámenes indicaría para su confirmación?

b) Plantearía diagnósticos diferenciales?

c) Qué otros exámenes solicitaría?

 a) Por tratarse de un cuadro respiratorio acompañado de sindrome toxinfeccioso y de repercusión general, con evolución de 1 mes, en un enfermo procedente de mal medio socio-económico, hay que pensar en tuberculosis.  La radiografía de tórax reafirma tal sospecha. En la misma se observa una siembra bilateral y difusa con nódulos de tamaño entre  pequeño y mediano e imágenes areolares que son las típicas cavidades de siembra. Las mismas se constituyen al abrirse los granulomas en los bronquiolos, evacuarse el caseum por esta vía quedando constituida una pequeña cavidad que se insufla por mecanismo valvular. Con el tratamiento desaparecen totalmente sin dejar secuelas.

Como en toda enfermedad infecciosa el diagnóstico se confirma con la identificación del germen. Para ello es necesario pedir baciloscopías seriadas en 3 días sucesivos. Es importante remitir tal material a la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa (CHLA) donde realizan el estudio directo por técnicas de inmunofluorescencia y cultivan los materiales. Si el paciente no tiene expectoración o la baciloscopía en esputo es negativa,  se recurre a la fibrobroncoscopía con lavado bronco-alveolar y cepillado bronquial. Esta técnica suele tener mayor rendimiento que el estudio del esputo.
El estudio directo identifica bacilos ácido-alcohol resistentes que en nuestro medio la mayoría  son bacilos tuberculosos. Para identificar la especie de micobacteria se requiere el cultivo con técnicas especiales de estudio.
Otro examen a realizar es el test cutáneo con tuberculina (PPD) que no hace diagnóstico de enfermedad sino de infección tuberculosa cuando la induración es mayor de 10 mm, o de 5 mm en un inmunodeprimido.
 

b) El patrón radiológico de siembra puede verse en otras patologías infecciosas como son las micosis. Neumopatías atípicas pueden tener un patrón micronodular. Enfermedades no infecciosas como las metástasis tumorales plantean diagnóstico diferencial.

c) Ante el diagnóstico de tuberculosis, la CHLA ha normatizado la investigación de la infección por VIH. La infección por ese virus es la causa más frecuente de inmunodepresión responsable de enfermedad tuberculosa en los últimos años.
Este paciente tiene como factor de riesgo para la infección VIH la falta de pareja estable.
Otros exámenes a pedir son los de valoración general (hemograma, VES, glucemia, azoemia, orina), funcional hepático, proteinograma, fondo de ojo. Como tiene conductas de riesgo para adquirir enfermedades de transmisión sexual (ETS) es necesario solicitar: VDRL, serología para hepatitis B y C.