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Meningitis y abceso encefálico

 Resumen de historia clínica

Paciente de 26 años enviado de la ciudad de Mercedes con el diagnóstico de meningitis aguda supurada.

Antecedentes personales de intento de autoeliminación con herida de bala en cráneo 2 años antes y estudiado posteriormente por episodios de pérdida de conocimiento. Negó antecedentes de otitis, sinusitis y faringitis. El 14 de agosto ingresó al hospital de Mercedes porque en la última semana los familiares lo notaron decaído, somnoliento y apático, agregándose en las últimas 24 horas cefalea intensa, vómitos y fotofobia. Al examen se destacó: enfermo confuso, por momentos excitado, temperatura axilar 38º C, rigidez de nuca intensa, signos de Kernig y Brudzinski positivos. Taquicardia de 100 pm, ritmo regular. Resto normal.

LCR turbio, Pandy ++++, proteinas 25.95 g %o, glucosa 0.09 g %o, elementos 2.360/mm3, polimorfonucleares 100%. Estudio bacteriológico directo: algunos polimorfonucleares, regular cantidad de diplococos gram positivos. Glucemia 1,67 g %o. Urea 0,27 g %o. Hemograma: hematocrito 42%, hemoglobina 13,3 g%, GB 30.900/mm3, PMN 74%. VES 88 mm en primera hora.. VDRL no reacivo. Examen otorrinolaringológico: No dolor en trago ni puntos mastoideos. Otoscopía normal, rinoscopía: mucosa congestiva, secreción nasal purulenta. No dolor en senos frontales ni maxilares. Faringe congestiva. En la radiografía de senos paranasales no se vieron focos infecciosos.

Con el diagnóstico de meningitis aguda supurada y con la sospecha de etiología neumocócica se inició tratamiento con ceftriaxona 4 g/día i/v en 2 dosis diarias.

En la evolución se observó persistencia de la fiebre y no mejoría del sindrome meníngeo por lo que el 18 de agosto se realizó nueva PL (ver cuadro) y TAC de cráneo donde se informó lesión hipodensa frontal izquierda de aspecto secuelar. Extensa área hipodensa de edema frontoparietal derecho. Compresión de ventrículo lateral derecho. En suma: abceso frontal derecho en vías de formación.

Dada la frecuencia de la participación de gérmenes anaerobios en la etiología de los abcesos encefálicos, a la medicación antedicha se agregó cloranfenicol a la dosis de 4 g/día i/v en 4dosis.

Como continuaba febril y con sindrome meníngeo el 28 de agosto es trasladado al Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas (SEIC) donde se solicitó otra TAC de cráneo (ver figura a la derecha).

Informe de la TAC de cráneo: Fragmentos metálicos intracraneanos y orbitarios que provocan múltiples artificios. Abcesos cerebrales frontales bilaterales múltiples con edema perilesional. Hidrocefalia supratentorial moderada. Signos de ventriculitis. Senos faciales ocupados.

 

 

Estudios seriados de LCR:

aspecto Pandy proteinas g%o glucosa g/%o GB/mm3 PMN % linfocitos %
14/VIII turbio ++++ 25.95 0,09 2.360 100 -
18/VIII turbio ++++ 26,64 0,07 1.120 100 -
29/VIII turbio +++ 2,99 0,29 290 90 10
5/IX turbio +++ 2,83 0,54 120 85 15
14/IX transparente + 0,97 0,47 35 10 90

Preguntas

 a) Cuál es la supuesta patogenia de los abcesos encefálicos y de la meningitis en este enfermo?

b) Qué conducta debe seguirse al comprobar la ocupación de los senos paranasales?

c) Cuál es el plan antibiótico más adecuado para este enfermo?

Respuestas

 a) El hecho de haberse observado en la TAC de cráneo una ocupación de los senos paranasales, hace pensar que los abcesos frontales de este enfermo sean secundarios a la sinusitis. Seguramente se produjeron por extensión por contigüdad a partir de áreas de osteomielitis o por tromboflebitis séptica.

Es posible que la meningitis supurada sea secundaria a los abcesos y originada por comunicación de los mismos hacia el espacio subaracnoideo, o que la meningitis supurada y los abcesos encefálicos tengan un foco infeccioso de origen común, que es la sinusitis. Es excepcional, en los adultos, que los abcesos sean la complicación de una meningitis.

b) Debe procederse al inmediato drenaje. Si el foco de origen no se trata adecuadamente no es posible obtener la curación del enfermo. Fue después de drenar los senos frontales que cambió la evolución de este paciente hacia la rápida mejoría.

En presencia de una meningitis supuradas o de un abceso encefálico es imprescindible realizar radiografía de senos de cara y mastoides y pedir consulta al otorrinolaringólogo para detectar el foco infeccioso de origen y tratarlo correctamente.

c) El plan antibiótico inicial se basa en las características del huésped, los gérmenes más frecuentemente involucrados (que se relacionan con la localización del abceso y el foco de origen) y los patrones de sensibilidad de los mismos en el área geográfica. Una vez conocido el germen, su sensibilidad y la respuesta terapéutica, hay que proceder a la adaptación de aquel plan.

En este caso se trataba de un adulto inmunocompetente, los abcesos eran frontales y el foco de origen la infección de los senos paranasales.

Los gérmenes más frecuentemente aislados cuando en esta situación son: Streptococcus sp., anaerobios (Peptostreptococcus sp., Bacteroides sp.) y enterobacterias. Los aislamientos polimicrobianos son muy frecuentes estando implicados gérmenes aerobios y anaerobios.

Los antibióticos a utilizar tienen ser bactericidas, con buena penetración en el parénquima cerebral y en el pus, activos en condiciones de anaerobiosis y poco tóxicos.

Por lo tanto el plan terapéutico recomendado para este enfermo es:

  • ceftriaxona 4 g/d i/v en 2 dosis o cefotaxime 12g/d i/v en 4 a 6 dosis
  • + metronidazol 1,5 a 2 g/d i/v en 3 o 4 dosis o cloranfenicol 4 g/d en 4 dosis.

Algunos enfermos curan con tratamiento médico exclusivo, pero en muchas ocasiones se requiere el drenaje quirúrgico. La indicación de cirugía debe ser individualizada para cada caso y decidida por el equipo médico-neuroquirúrgico. La duración del tratamiento antimicrobiano no está definida pero la oponión unánime es de prolongarlo por 4 a 8 semanas.

 

Comentarios

 Por cultivo del LCR se identificó Streptococcus pneumoniae. No fueron realizados cultivos en medios anaerobios.

Después de realizado el drenaje de ambos senos frontales se produjo un cambio evolutivo del enfermo cuya clínica mejoró rápidamente, siendo más lenta la regresión de la lesión imagenológica. El 31 de agosto estaba sin cefalea y sin rigidez de nuca. La fiebre fue descendiendo y el 2 de setiembre estaba apirético. En las tomografías seriadas se vió progresiva mejoría hasta que en la realizada el 10 de octubre se observó la desaparición de las cavidades abcedadas frontales y de los signos de ventriculitis.

En el transcurso de la evolución se consultó neurocirujano resolviéndose proseguir con tratamiento médico dado el pequeño tamaño de los abcesos y la evolución regresiva.

El tratamiento con cloranfenicol se prolongó por 8 semanas.