Dra. María Eugenia Torres

Introducción
Provenientes de Streptomyces mediterranei, fueron purificadas en 1957. La droga más activa de este grupo, rifampicina, empezó a usarse a partir de 1965. Existen difersos derivados semisintéticos (rifabutín, rifapentina, benzoxazinorifamicina). Nos referiremos especialmente a la rifampicina.

Mecanismo de acción
Rifampicina tiene acción bactericida o bacteriostática, lo que depende de la concentración alcanzada por la droga, el sitio de infección y la suceptibilidad del microorganismo. Ejerce su efecto antimicrobiano al inhibir la subunidad beta de la enzina RNA polimerasa DNA dependiente, uniéndose a la subunidad beta, lo que impide la iniciación de la cadena polipeptídica, pero no su elongación. A las concentraciones de uso esto no ocurre a nivel de las células de mamíferos.
Posee un prolongado efecto postantibiótico.

Espectro antimicrobiano
Rifampicina es activa frente a diversas bacterias grampositivas con excepción de Enterococcus faecalis y en algunos casos S. aureus meticilino resistentes.
También son suceptibles gérmenes gramnegativos como Neisseria spp., M. catarrhalis, Haemophilus influenzae, Brucella spp y Legionella spp. No son útiles para tratar infecciones por otros gramnegativos (enterobacilos y Pseudomonas) ya que la membrana externa representa una importante dificultad para el ingreso de la droga a la bacteria.
Es muy activa frente a Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. kansasii, M. marinum, M. leprae; de actividad intermedia frente a M. avium-intracellulare e inactiva frente a M. fortuitum y M. chelonae. Rifabutina tiene mayor actividad que rifampicina frente a micobacterias atípicas, incluyendo M. avium-intracellulare y M. fortuitum.
En altas concentraciones también son sensibles Chlamydia trachomatis, C. psittaci y Coxiella burnetti, aunque rifampicina no es el antibiótico de elección para infecciones por estos agentes.
In vitro posee actividad antiviral frente a virus como el de la rabia, aunque no se ha estudiado su eficacia para este uso.

Mecanismos de resistencia
La rápida emergencia de cepas resistentes es un problema importante durante el uso de rifampicina en monoterapia. La resistencia se debe a mutaciones que afecta genes que codifican la RNA polimerasa DNA dependiente. La tasa de mutación es elevada para gérmenes como Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., H. influenzae y N. meningitidis. Es por ello que, excepto para la profilaxis de meningitis, debe usarse asociada a otras drogas.

Farmacocinética
Por vía digestiva la absorción es prácticamente completa, aunque las concentraciones plasmáticas son menores cuando se administra con comidas grasas. Cerca de 80% se une a proteinas plasmáticas. Su vida media es de 2 a 5 horas. Se metaboliza a nivel hepático y se excreta principalmente por vía biliar. La eliminación renal es escasa.
A nivel hepático ocurre desacetilación, dando lugar a metabolitos muy activos. La rifampicina es un potente inductor de enzimas microsomales hepáticas (citocromo P-450) lo que estimula su propio metabolismo.
Su gran liposolubilidad le permite alcanzar concentraciones tisulares similares a las plasmáticas. Se distribuye ampliamente en tejidos y fluidos corporales, encontrándose en concentraciones adecuadas en LCR, hueso, pleura, homor acuoso, secreciones respiratorias, próstata, hueso. También penetra en macrófagos, lo que la hace útil para el tratamiento de infecciones causadas por parásitos intracelulares. Atraviesa la placenta y han sido descritos efectos teratogénicos en modelos animales con el uso de altas dosis.
La farmacocinética no varía en ancianos, niños, ni pacientes con insuficiencia renal. No se recomienda su uso cuando hay disfunción hepática.

Efectos adversos
Los más frecuentes son: dolor abdominal, diarrea, vómitos, cefalea y prurito. Produce coloración anaranjada de la orina y se ha descrito lo mismo para los lentes de contacto.
- Hepático. Desde elevación de los niveles de transaminasas, hasta fallo hepático severo. La hepatotoxicidad es más frecuente en alcoholistas, desnutridos, portadores de hepatopatía previa, así como con la asociación de isoniazida/rifampicina.
- Renal. Nefritis intersticial, glomerulonefritis o hemólisis masiva pueden conducir a un fallo renal agudo. Puede ser necesario realizar hemodiálisis. También puede observarse proteinuria. Aunque es un accidente raro, es más frecuente con el uso de la droga en forma intermitente.
- Reacciones de hipersensibilidad. Rash cutáneo, sindrome seudogripal asociado a altas dosis intermitentes.
- Otras complicaciones raras incluyen: anemia hemolítica y trombocitopenia (durante los tratamientos intermitentes), dermatitis exfoliativa, insuficiencia suprarrenal.
Puede ser usada en la embarazada no habiéndose demostrado efectos teratogénicos aunque se aconseja ser cautos en su uso durante el primer trimestre.
Hay que tener en cuenta las interacciones con otras drogas. Dado que rifampicina es un potente inductor de enzimas del sistema microsomal hepático, causa un descenso de la biodisponibilidad y disminución de la vida media de una diversidad de medicamentos, como prednisona, digoxina, anticonceptivos orales, warfarina, coclosporina, tiroxina, ketoconazol, propanolol, teofilinas, sulfonilureas, verapamil. A su vez los niveles de rifampicina pueden descender con el uso concomitante de hidróxido de aluminio y trimetoprim-sulfametoxazol.

Usos terapéuticos
- Tuberculosis. La rifampicina significó un gran avance en el tratamiento de la tuberculosis, por su efecto bactericida y sus propiedades farmacocinéticas, permitiendo curaciones sin recaidas y tratamientos de más breve duración.
Regimenes conteniendo rifampicina también son útiles para tratar otras infecciones micobacterianas (M. avium-intracellulare, M. kansasii, M. marinum, M. xenopi) y M. leprae.
- Profilaxis de meningitis. Se usa para la profilaxis en los contactos de pacientes con meningitis meningocócica o por H. influenzae tipo b. Permite erradicar el estado de portados nasofaríngeo en alrededor de 90% de los casos.
- Endocarditis infecciosa. Asociada a otros antibióticos es útil para tratar endocarditis por Staphylococcus spp. meticilinoresistente, Corynebacterium spp. y Coxiella burnetti.
- Osteomielitis y artritis séptica. Ha sido utilizada en combinación con betalactámicos o vancomicina para tratar infecciones osteoarticulares por S. aureus o especies de Staphylococcus coagulasa negativos. Estos regimenes requieren mayor evaluación.
- Legionelosis. Si bien eritromicina es el tratamiento de elección para Legionella pneumophila, rifampicina constituiría una alternativa.
- Brucelosis. Rifampicina asociada a doxiciclina es un plan alternativo para el tratamiento de la infección humana por Brucella spp.

Otras rifampicinas
Existen otras drogas de este grupo cuya eficacia clínica resta por evaluar. Ellas son:
a) Rifapentina. Tiene un espectro de actividad similar a rifampicina. Su ventaja es la mayor vida media lo que permite espaciar las dosis.
b) Rifabutina. Constituye otro derivado semisintético con buena actividad frente a M. tuberculosis, incluyendo ciertas cepas resistentes a rifampicina. Tiene una remarcable actividad frente a micobacterias atípicas incluyendo M. avium intracelullare y M. fortuitum.
c) Benzoxazinorifamycinas. Constituyen un grupo de derivados sintéticos para los cuales M. tuberculosis, M. kansasii, M. scrofulaceum, M. avium-intracellulare exiben concentraciones inhibitorias mínimas mucho más bajas que para rifampicina.

Dosis
Tuberculosis: Rifampicina 600 mg/d si el peso corporal es mayor de 50 quilos, de lo contrario 450 mg/d.
Profilaxis de meningococo: Rifampicina 600 mg c/12 h por 2 días.
Profilaxis de H. influenzae tipo b: Rifampicina 300 mg c/12 h por 4 días.
Endocarditis y osteomielitis: 600 a 900 mg/d

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