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 Indice del Curso de Antibióticos

 

Vías de adminisración, duración del tratamiento y combinaciones de antibióticos

Adelina Braselli, Horacio Corradi

VIAS DE ADMINISTRACION DE LOS ANTIBIOTICOS

 Una vez seleccionado el antibiótico más adecuado, debe determinarse su vía de administración.

Esta decisión se basa en:

  • a) la severidad de la infección. Ello determina la necesidad o no de mantener altas concentraciones séricas del agente en forma persistente.
  • b) condiciones subyacentes del huésped tales como: tolerancia oral y absorción digestiva, estado inmunológico
  • c) localización de la infección

Cuando se opta por la terapia parenteral, se prefiere la vía intravenosa

Ocasionalmente se utiliza el tratamiento tópico cuando la infección esté limitada a una superficie corporal específica. Ello tiene la ventaja de su fácil administración, la reducción de los efectos tóxicos y de intolerancia, la obtención de altos niveles del antibiótico en el lugar de la infección y el menor costo económico. El tratamiento tópico está indicado en algunas infecciones de piel (piodermitis), conducto auditivo (otitis externa), ojo (conjuntivitis), vagina (candidiasis), intestino (antimicrobianos no absorbibles en el caso de algunas colitis), mucosa bucal (nistatina para candidiasis orofaríngea).

Los agentes de uso intravenoso pueden aplicarse en forma intermitente o en infusión continua, no existiendo diferencias en los resultados terapéuticos. Es aconsejable que las infusiones intravenosas se administren en forma lenta, especialmente en el caso de vancomicina y anfotericina B, para minimizar las reacciones adversas.

La costumbre ha determinado que las infecciones graves sean tratadas por vía parenteral y las benignas por vía oral.

Ultimamente hay una tendencia a ampliar el uso de la vía oral. Esto se basa en que:

  • a) se cuenta con nuevos agentes que alcanzan concentraciones séricas y tisulares similares, tanto por vía oral como intravenosa.
  • b) se facilita la administración de los medicamentos con lo que se consigue disminuir los días de hospitalización y por tanto reducir los costos económicos.
  • c) se disminuyen las complicaciones relacionadas con las vías venosas.

Los antibióticos con excelente biodisponibilidad oral son: clindamicina, fluconazol, metronidazol, rifampicina y trimetoprim/sulfametoxazol. Para estos medicamentos la vía parenteral se reserva para individuos que tienen intolerancia digestiva o están gravemente enfermos.

Sin embargo hay condiciones en  que los antibióticos deben usarse siempre por vía parenteral:

  • Infecciones que requieren mayores concentraciones séricas del fármaco que las que pueden obtenerse por vía oral, como son: endocarditis, meningitis, abcesos cerebrales, endoftalmitis, sepsis.
  • Cuando está indicado el uso de antibióticos que tienen poca biodisponibilidad oral: vancomicina, aminoglucósidos, penicilinas antipseudomonas, varias de las cefalosporinas de 2ª o 3ª generación, imipenem.

DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

 El tiempo que es necesario administrar los antibiótico para obtener la curación de las enfermedades infecciosas es difícil de establecer.

Para fijar este tiempo es necesario tener presente que el concepto de curación de una enfermedad infecciosa comprende no sólo la desaparición de los síntomas, sino también la ausencia de recaídas.

Aunque la mayoría de las infecciones más comunes curan con alrededor de una a dos semanas de tratamiento, la duración de los planes terapéuticos debe adaptarse a cada caso.

Cuando los gérmenes son altamente sensibles a los antibióticos y estos alcanzan concentraciones eficaces en el foco, el tratamiento suele ser breve. Los tratamientos más prolongados corresponden a las infecciones crónicas o localizadas en sitios de difícil acceso para los antibióticos, como sucede con osteitis, endocarditis infecciosas y otras.

Aunque el tiempo de tratamiento es empírico, la duración de los planes terapéuticos pueden establecerse en base a criterios bacteriológicos, farmacológicos y clínicos.

Parámetros bacteriológicos:

a) Con los antibióticos se busca reducir la magnitud del inóculo bacteriano lo más rápido posible.

En su aplicación debe considerarse el espectro de actividad de cada antibiótico. Cada familia de antibióticos tiene especificidad de acción contra determinadas especies bacterianas.

De las 3 principales familias de antibióticos bactericidas (betalactaminas, aminoglucósidos y nuevas quinolonas), la más rápidamente bactericida es la de los aminoglucósidos. Cuando el antibiótico es rápidamente bactericida frente al germen infectante resulta lógico proponer tratamientos más breves.

b) Dentro de un mismo proceso infeccioso no todos los gérmenes están en igual fase de crecimiento. Pueden estar en crecimiento rápido o lento, o en estado quiescente. Es particularmente en las infecciones crónicas donde se encuentran más bacterias quiescentes. Frente a gérmenes de crecimiento lento o en estado quiescente la actividad del antibiótico es menor y por eso el tratamiento tiene que ser más prolongado. La misma infección en fase aguda requiere un tratamiento más breve. La presencia de gérmenes en crecimiento lento dentro de las vegetaciones endocárdicas es otro motivo para que el tratamiento de la endocarditis infecciosa (E I) sea prolongado.

Parámetros farmacocinéticos:

Un hecho fundamental es el relacionado con la concentración que alcanza el antibiótico en el sitio de infección en el momento que las bacterias se multiplican, ya que para ser activo necesita alcanzar concentraciones terapéuticas locales. En general los antibióticos difunden bien a los tejidos, aunque puede suceder que no logren concentraciones adecuadas en LCR, próstata, hueso y humor acuoso. La escasa difusión a estos tejidos es un motivo para proponer tratamientos más prolongados en prostatitis, infecciones del SNC, osteitis y oftalmitis. Lo mismo sucede en EI ya que el antibiótico difunde mal al interior de las vegetaciones y también cuando hay tejidos desvitalizados donde los antibióticos penetran inadecuadamente.

En los tejidos inflamados la difusión del antibiótico está aumentada, mientras que la fibrosis la limita. Por eso las meninges inflamadas son más permeables a los antibióticos que cuando están sanas.

Parámetros clínicos:

El concepto de "ausencia de recaídas", que forma parte de la defininición de CURACION, es muchas veces difícil de lograr. Meses o años después de finalizado el tratamiento de una enfermedad infecciosa y de permanecer el paciente asintomático por un largo período, es posible que sobrevengan recaídas. Con relativa frecuencia se observan recaídas de osteitis, EI y brucelosis.

Para evitar las recaídas está indicado prolongar el tratamiento de algunas infecciones. Por eso  en la EI se prosigue por 4 a 6 semanas,en  las osteitis por semanas o meses, en el caso de la brucelosis 45 días y para la tuberculosis 7 meses.

 

COMBINACIONES DE ANTIBIOTICOS

 La mayoría de las infecciones en pacientes inmunocompetentes pueden ser tratadas exitosamente con un solo antibiótico.

Sin embargo, en determinadas circunstancias, el uso combinado de antibióticos ofrece ventajas.

Fuera de estas situaciones particulares, el uso de más de un antibiótico constituye un exceso con consecuencias desfavorables para el paciente.

Por eso es importante conocer cuales son los fundamentos y las indicaciones de los tratamientos combinados, así como sus desventajas.

Salvo casos particulares la duración de la asociación es habitualmente corta.

 Su utilidad debe ser rápidamente reevaluada en cada situación particular para determinar si continuar o interrumpir en favor de una monoterapia.

 

FUNDAMENTOS PARA ASOCIAR ANTIBIOTICOS

 Lo que se busca con los tratamientos combinados es:

1) Aumentar el espectro antibacteriano: a) mientras no se conoce el agente causal, en enfermos con neutropenia grave (menos de 1.000/mm3) y  b) en infecciones nosocomiales de los pacientes en estado crítico. El plan terapéutico debe ser reevaluado cuando se obtienen los resultados microbiológicos de las tomas realizadas y en relación con la clínica y la respuesta terapéutica.

2) Aumentar la actividad y rapidez bactericida, lo que permite controlar más rápidamente la infección y acortar el tiempo de los tratamientos.

3) Reducir la frecuencia de la emergencia de resistencias bacterianas durante el tratamiento. Resulta particularmente necesario en el tratamiento de la tuberculosis y otras micobacteriosis, infecciones nosocomiales y al comienzo de los tratamientos para reducir el inóculo. La rápida reducción inicial del inóculo microbiano disminuye el riesgo de selección de mutantes resistentes las que naturalmente existen en toda población bacteriana.

4) Tratar infecciones polimicrobianas, como son las infecciones relacionadas con el pie diabético, infecciones intraabdominales o pelvianas.

INDICACIONES DE USO CLINICO

A) Las combinaciones han demostrado su mayor eficacia en:

1) Infecciones severas o graves por Staphylococcus aureus tales como: EI, osteomielitis y sepsis, donde la asociación de oxacilina + gentamicina o rifampicina mostró mayor rapidez de lisis bacteriana en relación a la monoterapia. Como en nuestro medio no está disponible oxacilina ni otra penicilina penicinilasa resistente, la alternativa frente a Staphylococcus aureus meticilinosensible (MSSA) es una cefalosporina de 1ª generación.

También la asociación ciprofloxacino + rifampicina resulta más eficaz en el tratamiento de osteomielitis por S. aureus que la monoterapia. En el caso de Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA) la asociación de vancomicina + gentamicina + rifampicina es más activa que la mono o biterapia.

2) EI por Streptococcus viridans sensible o resistente a la penicilina. La asociación de penicilina o vancomicina + gentamicina es más eficaz que la monoterapia. La mayor actividad bactericida de la combinación penicilina + gentamicina contra S.viridans sensible permite planes más breves de tratamientos.

3) EI por Enterococcus faecalis. La combinación de ampicilina + gentamicina es superior a la monoterapia, siempre que el germen sea sensible a gentamicina.

4) Infecciones severas o graves por bacilos gramnegativos como EI y sepsis. La combinación de beta-lactámico + aminoglucósido tiene mayor actividad y velocidad bactericida que la monoterapia.

Ciprofloxacino + gentamicina tiene mayor actividad bactericida en infecciones graves por Escherichia coli que cada uno de los agentes administrados en forma aislada.

En infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa la asociación de ciprofloxacino + ceftazidime logra mayor rapidez de lisis bacteriana que la asociación de quinolona + aminoglucósido.

Con los nuevos agentes antimicrobianos de amplio espectro y alto poder bactericida, surgidos en los últimos años, puede obtenerse una eficacia similar a la lograda con las combinaciones para tratar infecciones graves producidas por bacilos gramnegativos en pacientes no neutropénicos.

B) Las combinaciones previenen el desarrollo de resistencias durante el tratamiento en:

1) Tuberculosis, donde está demostrado el efecto de evitar desarrollo de resistencias. Por extensión se aplicó al tratamiento de otras infecciones.

2) Brucelosis. Se observó que cuando es tratada con una combinación de antibióticos (especialmente doxiciclina + aminoglucósido) durante un período de 45 días, se obtiene un mayor número de curaciones con menor porcentaje de recaídas y con menos riesgo de evolución a la cronicidad.

3) Pseudomonas. Fluoroquinolonas + beta-lactámico o aminoglucósido protege contra el desarrollo de resistencias de Pseudomonas sp, aunque quinolona + betalactámico da mayor protección. En infecciones graves por este germen aun usando combinaciones de antibióticos se observa el desarrollo de cepas resistentes seleccionadas durante el tratamiento, aunque en menor proporción.

C) Las combinaciones aumentan el espectro de acción lo que resulta útil para el tratamiento de:

1) Infecciones polimicrobianas.

Si bien algunas infecciones polimicrobianas pueden ser tratadas con un agente único como es el caso de las celulitis por S.aureus meticilinosensible y Streptococcus pyogenes, otras, como las infecciones intraabdominales y pelvianas donde participan bacilos aerobios gramnegativos y anaerobios, requieren una terapia combinada.

2) Infecciones nosocomiales en pacientes internados en servicios de medicina con situación de gravedad crítica inicial.

3) Infecciones nosocomiales en pacientes internados en servicios de cirugía o CTI.

En infecciones nosocomiales se prefiere usar, como tratamiento empírico inicial,  combinaciones de antibióticos en base a que los microorganismos que producen estas infecciones suelen ser multirresistentes (S.aureus, Enterococcus, bacilos gramnegativos).
El plan terapéutico se debe reevaluar con el informe microbiológico y la evolución clínica.

4) Infecciones graves en pacientes neutropénicos.

INCONVENIENTES DE LA TERAPIA COMBINADA
a) cambia la ecología bacteriana del paciente, el medio hospitalario y la comunidad,

b) aumenta la frecuencia de sobreinfecciones,

c) aumenta los efectos adversos y tóxicos,

d) mayor costo.
 

 

 BIBLIOGRAFIA

 1) Stahl J.P. Quelle durée pour un traitement antibiotique?. Rev Prat (Paris) 1988; 33: 16-9.
2) Du bon usage des antibiotiques 1996 Hópital Bichat-Claude Bernard. Coordination: Anne-Claude Cremieux.
3) Townsend G. C, Scheld W. M. Tratamento Antimicrobiano. Veronesi R, Foraccia R. Tratado de Infectología. Ed. Atheneu. Sao Paulo. Río de Janeiro. Belo Horizonte. 1997; cap 7: 48-79.
4) Craig W. A, Andes D. R. Antibioterapie parenteral y oral. Clin. Med. N. A. 1995; 3: 501-12.
5) Moellering R. C (h). Principios de la terapia antiinfecciosa. Mandell, Douglas, Bennett. Enfermedades Infecciosas. 4a edición. Ed. Médica Panamericana 1997: 222-35.

 

 

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