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Mujer joven con lesiones cutáneas y dolores óseos.
 
Autor:Prof Adj. Dr. Horacio Corradi
Clínica de Enfermedades Infecciosas
Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay
 
Ficha patronímica | Antecedentes personales | Motivo de consulta | Enfermedad actual
Examen físico | Examenes paraclínicos | Evolución | Comentarios | Centellograma óseo

 

Ficha patronímica.

Sexo femenino, 18 años,procedente de mal medio socioeconómico 
 

Antecedentes personales.

Negó enfermedades de transmisión sexual y otras enfermedades. Hermano diabético. 
 

Motivo de consulta.

Lesiones cutáneas ulcerocostrosas y dolor en cresta tibial.
 

Enfermedad actual.

 Comenzó 10 días antes con múltiples nódulos cutáneos que se ulceraron sin notar supuración. Dolor exquisito a nivel del tercio medio de cara anterior de pierna izquierda que le dificultaba 
la marcha. 
 

Examen físico.

Buen estado general, temperatura axilar 38,2º C, múltiples lesiones úlcero-costrosas de piel con escasa secreción. Dolor a la palpación de la cresta anterior de la tibia izquierda. Pequeñas adenopatías cervicales. No visceromegalia. 
Resto del examen normal. 
 

Examenes paraclínicos.

  • Hematocrito 37%, GB 6.800/mm3, PMN 68%, linfocitos 32%. VES 105 mm 
  • Glucemia, azoemia y orina normales 
  • Bacteriológico del exudado de lesión cutánea: no se observaron bacterias en el estudio directo ni crecieron gérmenes en el cultivo 
  • Hemocultivos (3) sin crecimiento bacteriano 
  • VDRL 64 UI 
  • Centellograma óseo. (7/X/88). En las vistas tardías se observó hipercaptación en los 2/3 superiores de la tibia izquierda, tercio superior de tibia derecha y sector medio e inferior de diáfisis femoral izquierda. En la calota craneana la hipercaptación fue difusa con una zona de mayor captación fronto parietal derecha. El estudio fue compatible con el diagnóstico de osteomielitis a focos múltiples. 
   Centellograma óseo.
 
 

Evolución.

 El diagnóstico primario fue de osteomielitis por Staphylococcus aureus a punto de partida de las lesiones cutáneas, aunque llamaba la atención la ausencia de supuración en esas lesiones y el buen estado general de la paciente. 
Con esa presunción diagnóstica y luego de extrar sangre para hemocultivos y tomar una muestra del exudado de las lesiones cutáneas para estudio bacteriológico, se comenzó tratamiento con cefradina 2 g i/v c/6 h, que prosiguió por 6 días. Al tener el resultado del VDRL de 64 UI se completó el examen de la región perineal y genital encontrándose condilomas planos perianales. Estos hechos hicieron cambiar el diagnóstico inicial y por tanto el tratamiento. ( fotografía). 
El 7/X/88 recibió la primera dosis de penicilina G benzatínica de 2.400.000 UI i/m la que se repitió semanalmente en las tres semanas siguientes. 
La enferma mejoró clínicamente otorgándose el alta hospitalaria. Posteriormente se practicó un centellograma óseo de control que 
mostró (31/X/88): múltiples áreas hiperreactivas anormales. Comparado con el estudio anterior existían las mismas lesiones pero con menos captación del radiofármaco.  El diagnóstico definitivo fue el de sífilis secundaria con osteitis sifilítica. 
 
 
Comentarios.
La sífilis es una infección sistémica cuyo agente etiológico es 
Treponema pallidum, el que se disemina por vía hemática desde las etapas iniciales. 

La lesión primaria o chancro puede pasar inadvertida, especialmente en la mujer en quien con frecuencia asienta en el cuello uterino y es indolora. Aunque cura espontáneamente, lo mismo que las adenopatías satélites, la infección continúa evolucionando siendo posible que su primera manifestación clínica se observe en el período secundario, como sucedió en esta enferma.  En esta etapa casi cualquier órgano puede estar comprometido: hígado (hepatitis), huesos (osteitis y periostitis), articulaciones (sinovitis), riñón, ojo y sistema nervioso central (meningitis linfocitaria). 

En el período secundario el diagnóstico se  hace por estudio serológico que demuestra la  presencia de anticuerpos. La prueba más  usada es la reacción de VDRL (Veneral  Disease Research Laboratorial). Se trata de  una prueba no treponémica,  que mediante una  reacción de microaglutinación investiga  anticuerpos denominados reaginas. Niveles  de 8 UI o más  se consideran de valor para el  diagnóstico de sífilis activa.  La visualización del germen en microscopio  de campo oscuro a partir de una muestra  obtenida por raspado de las lesiones hace  diagnóstico inequívoco. 
En el caso de  lesiones orales no es posible diferenciar 
Treponema pallidum de otras espiroquetas  saprofitas. 

El tratamiento de la sífilis temprana  (infección primaria, latente precoz y  secundaria) se realiza con penicilina G  benzatínica 2.400.000 UI i/m en dosis única,  aunque algunos expertos prefieren repetirla  una semana después o hasta 3 inyecciones,  especialmente si no hay seguridad que el  enfermo concurra a los controles posteriores  requeridos. En caso de alergia a la penicilina  se administra tetraciclina 500 mg v/o c/6  horas por 15 días o doxiciclina 100 mg v/o  c/12 horas por el mismo tiempo. 

El control se efectúa con VDRL cuantitativo a  los 3, 6 y 12 meses después de finalizado el  tratamiento. Si el tratamiento es excitoso los  niveles de anticuerpos van descendiendo  hasta negativizarse dentro de 1 o 2 años. 
Cuanto más se demora en el inicio del  tratamiento más tarda en obtenerse la  negativización. Ocasionalmente el VDRL  persiste reactivo en niveles de 4 U o menos. 
El FTA-abs y el TPHA son pruebas  treponémicas que se emplean cuando hay  dudas diagnósticas o sospecha que la  reactividad de VDRL pueda ser falsa. Una  vez confirmado el diagnóstico de sífilis no se  vuelven a realizar más pues no tienen valor  evolutivo y suelen persistir reactivas de por  vida, con el enfermo curado. 

Recordar que al enfermo con sífilis u otra  ETS se le debe proponer la realización de una serología para VIH. 
Es importante tener presente que los contactos sexuales siempre tienen que ser investigados para tratarlos y estudiarlos. 

 
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