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Repercusión y anemia en una paciente de 84 años.

Paciente de 84 años, sexo femenino, portadora de una colonopatía diverticular, que desde 1 mes antes del ingreso presentaba anorexia, astenia y malestar general. Negó sensación febril, tos, expectoración, alteraciones de los tránsitos digestivo y urinario. Vista por médico en domicilio le indicó antidepresivos no obteniendo mejoría. Finalmente fue internada para su estudio, porque en la evolución aparició anemia.

En el examen físico se encontró: enferma lúcida, bien orientada, con intensa palidez cutáneo mucosa; ausencia de lesiones en piel, prótesis dentaria superior, escasas piezas dentarias en maxilar inferior donde había periodontitis; ritmo cardíaco irregular, frcuencia de 100 pm, soplo sistólico de mediana intensidad en punta y foco aórtico; escasos estertores crepitentes en bases pulmonares; abdomen normal.


De la paraclínica se destacó:
Hemograma: hemoglobina 8 g/dl., hematocrito 25,1%, leucocitos 16.800/mm3, polimorfonucleares 90,8%, plaquetas 350.000/mm3
VES 62 mm
Glucemia, azoemia, creatininemia y orina: normales
ECG: fibrilación auricular
Fibrogastroscopía: hernia hiatal, ulcus gástrico cicatrizado
Fibrocolonoscopía: múltiples orificios correspondientes a divertículos, pólipos vellosos
Ecografía y TAC de abdomen: normales
Bacteriuria: negativa
Hemocultivos: en 2 desarrolló Streptococcus viridans sensible a penicilina G, amoxicilina, ampicilina, cefalexina, cefadroxil, cefradina, vancomicina y eritromicina
Ecocardiograma transesofágico: cavidades cardíacas de dimensiones normales, buena contractilidad, válvula aórtica fibrocalcificada, sobre la que se observó una imagen compatible con vegetación, insuficiencia aórtica moderada a severa, estrechez aórtica moderada, calcificación de válvula mitral y de su anillo.
TAC de cráneo: involución encefálica.


COMENTARIO
Con esta historia clínica la primer sospecha fue de una enfermedad neoplásica, hacia cuya confirmación se orientaron los estudios. Con el resultado de los hemocultivos cambió la orientación diagnóstica y se solicitó el ecocardiograma. Recién entonces se hizo diagnóstico de endocarditis infecciosa.

Una vez sospechada la enfermedad, los estudios para su confirmación son los habituales.

Streptococcus viridans y Enterococcus son los microorganismos más frecuentemente aislados, observándose un aumento en la prevalencia del segundo en esta población donde son más frecuentes las infecciones de los tractos urinario y digestivo. Le sigue en orden de frecuencia Staphylococcus spp. , cuya prevalencia aumenta en portadores de prótesis valvular.

El ecocardiograma transesofágico tiene más ventajas sobre el transtorácico que en el joven, porque es mayor el número de resultados negativos, lo que se vincula a problemas de ventana, prótesis y calcificaciones valvulares. Además mejora la posibilidad de encontrar pequeños abcesos paravalvulares y aneurismas.

CONCLUSIONES
Con esta historia clínica se quiere recordar: a) los factores que aumentan la prevalencia de la endocarditis infecciosa (EI) en adultos mayores, b) su más difícil diagnóstico en esta población, por presentarse frecuentemente en forma atípica, c) el peor pronóstico a esta edad y d) algunos aspectos de su tratamiento y profilaxis.

a) La EI se observa cada vez con mayor frecuencia a adultos mayores, aumentando su incidencia después de los 50 años. Esto se vincula a varios factores:Mayor número de personas que actualmente llegan a edades avanzadas
Modificaciones anatómicas del endocardio de tipo degenerativo, resultantes del envejecimiento fisiológico, las que favorecen la adherencia de los gérmenes que posteriormente causan la EI
Depresión del conjunto de los complejos mecanismos de defensa contra las infecciones, en relación con la edad, a lo que pueden sumarse otras causas.
Frecuente presencia de otros estados mórbidos facilitadores de infecciones, como: diabetes, insuficiencia renal, enfermedad broncopulmonar crónica, neoplasias, prostatismo, etc.
Frecuente deterioro de las condiciones socioeconómicas a esa edad y problemas relacionados con la dentición que llevan a carencias nutricionales, las que disminuye la respuesta inmunológica
Exposición a un mayor número de gérmenes causantes de infección y bacteriemia, como consecuencia de residir en casas de salud, sufrir hospitalización frecuente, ser sometidos a maniobras instrumentales (sondas urinarias, catéteres venosos, etc.) o procedimientos quirúrgicos. A su vez los marcapasos y las prótesis valvulares mecánicas aumentan el riesgo de que los gérmenes circulantes adhieran a los mismos y se desarrolle infección.

b) Es frecuente que en el adulto mayor la EI se presente en forma atípica, por lo que no se piensa precozmente en ella, lo que retarda el diagnóstico y por tanto su tratamiento. La fiebre puede estar ausente, puede no ser posible saber si un soplo cardíaco es reciente o existía anteriormente, la enfermedad puede presentarse con síntomas inespecíficos que orientan a otras enfermedades más frecuentes a esta edad. Entre las forma atípicas de presentación de esta enfermedad en el adulto mayor se destacan: sindrome constitucional (anorexia, astenia, fatigabilidad fácil, pérdida de peso),
manifestaciones neurológicas como un cuadro confusional agudo o episodios embólicos,
descompensación de la función cardíaca sin otra causa conocida.

c) Los factores que inciden en un peor pronóstico son: el tipo de germen, la infección sobre prótesis, el retraso diagnóstico y terapéutico, el grado de deterioro inmunitario, las enfermedades subyacentes (cardíacas o no), la mayor labilidad fisiológica a edades avanzadas, la mayor frecuencia de tromboembolismo periférico.
d) Los principios terapéuticos y planes de antibióticos no cambian con la edad, aunque hay que adecuar las dosis a la situación general de cada enfermo, evitar en lo posible el uso de las drogas más tóxicas y vigilar sus potenciales efectos tóxicos cuando es necesario usarlas (ejemplo: aminoglucósidos y glucopéptidos).

La edad del paciente no es razón para contraindicar la cirugía, cuando ella se considere necesaria.

Las recomendaciones profilácticas no difieren de las dadas para personas de otras edades. Como esta población está sometida frecuentemente a procedimientos con riesgo de bacteriemia, y además tienen factores predisponentes de infección y de localización endocárdica de la misma, es necesario extremar las medidas para evitar tales complicaciones.

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