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Enfermo febril y portador de marcapaso definitivo.

 Paciente de 75 años, sexo masculino, portador de marcapaso definitivo desde 4 años antes. Dos meses previos al ingreso padeció una infección de la bolsa del marcapaso que evolucionó a la supuración. El proceso fue drenado y el pus cultivado en 2 oportunidades. Inicialmente se aisló Staphylococcus aureus y posteriormente Pseudomonas aeruginosa. El marcapaso se cambió de lugar, pero el cable no pudo ser retirado. El paciente recibió ciprofloxacina por aproximadamente 10 días, entrando en apirexia.
A los 5 días de suspender la antibioticoterapia reapareció la fiebre acompañada de chuchos de frío, por lo que consultó y fue internado para estudio.
Del examen físico se destacó: enfermo lúcido, bien hidratado, temperatura axilar de 38,5º C, soplo sistólico en foco aórtico, que dijo tenerlo con anterioridad. No había lesiones cutáneas ni visceromegalias. La cicatriz del nuevo marcapaso y la del drenaje no tenían signos inflamatorios.

El diagnóstico inicial fue de EI en relación al cable del marcapaso.

Paraclínica:
Hemocultivos iniciales y a las 48 horas: no hubo desarrollo de germenes
Hemocultivos repetidos 4 días después: desarrolló P.aeruginosa sensible a ciprofloxacina, ceftazidime, cefoperazona/sulbactam, gentamicina, amikacina, imipenem y meropenem.
Urocultivo: negativo
Ecocardiogramas transtorácico y transesofágico: no se observaron vegetaciones
Radiografía de tórax: normal
Ecografía abdominal y pelviana: sin evidencia de focos infecciosos.


Evolución


A pesar de que el paciente fue tratado con ceftazidime 2 g c/8 h i.v + amikacina 500 mg c/12h i.v, continuó teniendo chuchos intensos de frío y fiebre elevada.
Se repitió el ecocardiograma que volvió a ser negativo para vegetaciones.

Preguntas

a) Por que después de iniciado el plan terapéutico bien indicado, el enfermo seguía teniendo chuchos y fiebre ?

b) Considera que debiera cambiarse el plan antibiótico ?

c) Plantearía otra conducta ?

Evolución y comentario

La antibioticoterapia estaba bien conducida, el plan terapéutico era el correcto, no se visualizaban vegetaciones ni había otros focos infecciosos, todo lo cual hacía suponer que la bacteriemia estaba relacionada con los cables. Se pensó que los gérmenes permanecían adheridos al cable desde donde partían las reiteradas bacteriemias. Por tanto se concluyó que para resolver el problema de este enfermo había que retirar los cables (tanto el anterior como el nuevo)
Esto fue lo que finalmente se hizo mediante cirugía, implantándose un marcapaso epicárdico.
Los cables extraidos fueron cultivados, siendo todos los cultivos positivos para P.aeruginosa.
Después del procedimiento quirúrgico el enfermo dejó de hacer fiebre.
Ceftazidime se mantuvo por 6 semanas. Amikacina fue suspendida después de 10 días.

Conclusiones

La EI relacionada con el cable del marcapaso es rara pero no excepcional. Se considera que cuando la EI se localiza sobre los cables de un marcapaso endocavitario es obligatorio retirarlos.
Aunque en este enfermo no se comprobó EI derecha relacionada con el marcapaso, todo hizo suponer que existían gérmenes adheridos al cuerpo extraño.
La curación del enfermo al retirar los cables y el desarrollo del germen en el cultivo de los mismos, afirmaron la sospecha clínica.

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