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Cuadro febril posterior a maniobra invasiva

 Paciente de 70 años, sexo masculino, jubilado, con antecedentes de hipertensión arterial de larga data, arritmia y diabetes, tratado con enalapril y dieta. Seis días antes de ingreso fue sometido por segunda vez a un procedimiento invasivo para realizar la ablación del circuito de reentrada del flutter, sin presentar complicaciones inmediatas. Cuarenta y ocho horas después tuvo un chucho de frío intenso con ascenso térmico a 40º C. Desde entonces presentó malestar general y sudores.
Del examen físico se destacó: paciente febril con 38º C de temperatura axilar, sudoroso, con palidez cutánea pero no de mucosas, bien hidratado, taquiarritmia completa con una frecuencia periférica de 120 p.m..

Paraclínica
Hematocrito 36%, leucocitosis 8.700/mm3, plaquetas 150.000/mm3, VES 41 mm,
azoemia 1,08 g/dl, creatininemia 2,9 mg/dl
Ionograma normal,
Hemocultivos (2): desarrolló Staphylococcus aureus meticilinosensible
Ecocardiograma transtorácico: no había imagen sugestiva de vegetación
Ecocardiograma transesofágico: válvula aórtica tricúspide. Sobre la valva sigmoidea no coronariana se observó una masa de 7 mm sugestiva de corresponder a una vegetación.
Ecografía de aparato urinario: normal

Evolución
Con el diagnóstico de EI por S. aureus meticilinosensible, a las 48 horas del ingreso se inició un plan de antibióticos con cefradina + gentamicina (ver guías), adaptando la dosis de gentamicina a su función renal.
A los 5 días de iniciada la antibioticoterapia estaba subjetivamente mejor pero continuaba febril. En un ecocardiograma de control se informó que existía un nuevo nódulo pequeño y birrefringente sobre la valva mayor de la mitral.
A pesar de ello se continuó con el mismo plan terapéutico ya que era el adecuado, el enfermo se sentía mejor y la fiebre puede demorar 1 semana o más en descender.
Por su insuficiencia renal se realizó un monitoreo de los niveles séricos de gentamicina, donde se informó que el pico estaba a nivel del límite inferior y el valle por debajo del límite inferior. Ante este resultado se aumentó la gentamicina, de 160 a 240 mg/d.
Al día siguiente se observó tumefacción del miembro inferior derecho, confirmándose por ecodopler la existencia de trombosis venosa profunda fémoro-ilíaca y aneurisma poplíteo.
Se consultó cirujano por el aneurisma poplíteo, quien consideró que el mismo era anterior a la EI y que debía ser resuelto después de mejorada la EI.
Al tratamiento anterior se agregó anticoagulante, los primeros días heparina cálcica y warfarina al alta.
En el ecocardiograma transesofágico de control, efectuado 15 días después, se encontró que la vegetación aórtica tenía mayor densidad, pero estaba más pequeña, con tendencia a la fibrosis.
Se le dió el alta hospitalaria mejorado, con la función renal normalizada y después de 6 semanas de tratamiento.

Preguntas
a) Piensa que el germen aislado en el hemocultivo sea de origen hospitalario o comunitario ? Fundamente su respuesta

b) Por que se asoció gentamicina a la cefradina ?

c) En la EI, los anticoagulantes se indican en forma sistemática ?

d) O se indican sólo en casos esenciales ?

e) Considera que los anticoagulantes tienen algún riesgo especial, en el caso de EI ?

f) Si es que alguna vez indica anticoagulantes, cual seleccionaría ?

Comentario
El diagnóstico final fue de EI por S. aureus meticilinosensible, que se consideró como una complicación de las maniobras invasivas. Por tratarse de un S. aureus meticilinosensible se pensó que no era de origen hospitalario, sino comunitario y procedente de la propia piel del enfermo.
La gentamicina asociada a la cefradina potencia la acción del betalactámico, con lo que se logra una más rápida reducción de la población bacteriana.

Si bien en la EI pueden estar contraindicados los anticoagulantes, porque se corre el riesgo de favorecer la hemorragia a partir de la rotura de un aneurisma micótico; es necesario administrarlos cuando tienen una indicación precisa, como es la trombosis venosa o si el enfermo ya lo estaba recibiendo por ser portador de una prótesis valvular mecánica u otro motivo. Cuando se sospecha que el enfermo pueda tener indicación quirúrgica de urgencia se aconseja usar heparina en vez de warfarina.

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