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Paciente con doble sustitución valvular y fiebre

Paciente de 67 años, jubilado. Entre los antecedentes se destacó que 6 años antes había sido revascularizado colocándose 3 puentes coronarios, además de 2 válvulas protésicas mecánicas (mitral y aórtica). Tres años después se le implantó marcapaso cardíaco. Desde su primera operación estaba tomando warfarina (choice 5 mg/d).
Ingresó en el hospital por cuadro febril de 6 días de evolución caracterizado por temperatura axilar de hasta 40ºC. En los 3 primeros días tuvo diarrea líquida sin sangre ni mucus, acompañada de cólicos abdominales. Aunque la diarrea había mejorando con dieta y ciprofloxacina, permanecía febril. Negó haber tenido chucho intenso de frío, sintomatología urinaria y respiratoria, así como infecciones cutáneas. La dentadura estaba sana y hacía años no concurría al dentista. Del examen físico sólo se destacó la temperatura axilar de 38ºC y la presencia de un soplo sistólico en foco aórtico.

La sospecha diagnóstica de los médicos que lo atendieron inicialmente en el Servicio de Puerta fue de EI. Aunque un cuadro febril de menos de 7 días puede ser transitorio y provocado por muchas causas, el hecho de ser portador de válvulas protésicas y cable de marcapaso, llevaron a buscar la EI y por tanto se solicitaron varios estudios. Además de los exámenes de valoración general, se pidieron: hemocultivos (2), urocultivo, radiografía de tórax, ECG y ecocardiograma
A las 24 horas llamaron del laboratorio para informar que en los hemocultivos desarrollaban cocos grampositivos.

Otros examenes de la paraclínica a destacar:

  • hemograma, orina, glucemia, azoemia, creatininemia: normales,
  • VES 38 mm,
  • ECG normal.
  • ecocardiograma transtorácico: función cardíaca y valvular, normales. No se observaron vegetaciones ni trombos intracavitarios.
  • ecocardiograma transesofágico: sospecha de abceso en la base del implante de la válvula aórtica, a controlar en 1 semana.
  • radiografía de tórax: normal
  • urocultivo negativo

Con la sospecha de EI por S. viridans o Enterococcus spp. se inició tratamiento con penicilina + gentamicina (ver guías) y se hizo consulta con cardiocirujano.
Posteriormente se identificó el germen, siendo Streptococcus bovis (Streptococcus beta hemolítico grupo D).

PREGUNTAS
1) Está de acuerdo con el plan antibiótico iniciado empíricamente, o propone otras alternativas ?

2) Al identificarse S. bovis propone cambio de plan terapéutico ?

3) En relación al germen aislado, a este enfermo debieran realizársele otros estudios ?

4) Por cuanto tiempo se prolonga el tratamiento de las EI ?

EVOLUCION Y COMENTARIO
Para la elección del plan antibiótico inicial se tuvo en cuenta que la implantación de las válvulas fueron anteriores al último año. En esta situación los gérmenes sospechados como responsables de la EI son los mismos que si el paciente no tuviera materiales protésicos. Este concepto y el hecho de visualizar cocos grampositivos en el hemocultivo, hizo pensar en Streptococcus del tipo viridans o Enterococcus spp., iniciándose tratamiento empírico con penicilina + gentamicina (ver guías). Otra opción hubiera sido ampicilina + gentamicina, ya que ampicilina es un poco más activa que penicilina frente a Enterococcus spp.
Identificado Streptococcus bovis (Streptococcus beta hemolítico grupo D) no se cambió el plan inicial, pues este germen es sensible a los mismos antibióticos.(link con guías)

El ecocardiograma transesofágico de control, realizado 6 días después, fue interpretado de distinta manera, pensándose que la imagen anteriormente visualizada correspondía a una cicatriz quirúrgica y no a un abceso del anillo.

Si se hubiera confirmado el abceso del anillo, la cirugía estaba indicada.

Aunque no se confirmó el diagnóstico de EI, el plan antibiótico propuesto se continuó hasta completar 15 días, pues el enfermo había tenido una bacteriemia y existían factores de riesgo para EI al ser portador de materiales extraños.

La duración habitual del tratamiento de EI sobre válvula nativa, no complicada, es de 4 semanas, si el germen causal es Streptococcus spp. sensible. Se prolonga a 6 semanas cuando: a) la EI es sobre válvula protésica, b) el germen causal es Staphylococcus spp., Enterococcus spp., un bacilo gramnegativo o Streptococcus spp. poco sensible, c) hay complicaciones.
Cuando se realiza cirugía, la válvula debe ser cultivada. Si el cultivo es positivo el tratamiento postcitugía es de 6 semanas, de lo contrario 2 semanas, salvo que se trate de gérmenes que necesiten tratamiento más prolongado.
Para EI sobre válvula nativa, no complicadas, por Streptococcus spp. altamente sensibles hay planes alternativos de 2 semanas de duración (ver guías)

En este caso se pensó que la puerta de entrada del germen fue intestinal.

Posteriormente al alta el enfermo fue sometido a una fibrocolonoscopía encontrándose que tenía una diverticulosis con diverticulitis. Cuando en el hemocultivo se aisla S. bovis está indicado realizar un estudio del colon pues es frecuente que la bacteriemia por este germen se relacione con una lesión orgánica colónica (neoplásica o no).
Posteriormente se identificó el germen tratándose de Streptococcus bovis (Streptococcus beta hemolítico grupo D). Como este germen es sensible a los mismos antibióticos, continuó con el mismo plan.
El ecocardiograma transesofágico de control, realizado 10 días después, fue interpretado como de no tener abceso del anillo, pensándose que la imagen anteriormente visualizada correspondía a una cicatriz de la cirugía anterior.
El plan antibiótico propuesto se siguió hasta completar 15 días, en base a que el enfermo había tenido una bacteriemia y además era portador de materiales extraños.
Se pensó que la puerta de entrada del germen fuera intestinal.
Posteriormente el enfermo fue sometido a una fibrocolonoscopía encontrándose que tenía una diverticulosis con diverticulitis.
Cuando en el hemocultivo se aisla S. bovis está indicado realizar un estudio del colon pues es frecuente que la bacteriemia por este germen se relacione con una lesión orgánica colónica (neoplásica o no).


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