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Paciente joven con dolor en antebrazo y fiebre

Resumen de Historia Clínica |Centellograma óseo| Comentarios | Conclusiones

 

Resumen de Historia Clínica.

 Paciente de 34 años, sexo femenino, UDIV desde hacía 10 años, que consultó por fiebre e intenso dolor en el tercio inferior del antebrazo izquierdo. Hacía 10 días se le había drenado una celulitis a nivel de la zona de flexión del codo derecho, donde acostumbraba inyectarse. Se le indicó tomar una cefalosporina de 1ª generación por v/o, pero la enferma tomó la ampicilina que tenía en su casa.
Del examen físico se destacó: buen estado general, temperatura axilar de 39º C, tumefacción de tercio inferior de antebrazo izquierdo, donde había dolor espontáneo que aumentaba al palpar el cúbito. No había rubor, pero sí aumento de temperatura local. La celulitis había retrocedido y la herida de drenaje estaba cerrada.
Con la sospecha de osteomielitis se solicitaron: hemocultivos (2), centellograma óseo y examenes de valoración general. Inmediatamente de extraidas las muestras de sangre para cultivo se inició tratamiento con cefradina 12 g/d repartida cada 4 horas + gentamicina 240 mg/d, ambas i/v.
Informe del centellograma óseo: "evidencia de sufrimiento activo a nivel del tercio inferior del cúbito izquierdo con componente hiperémico asociado. Patrón centellográfico compatible con el diagnóstico de osteomielitis." En los 2 hemocultivos desarrolló: Staphylococcus aureus meticilino sensible. El ecocardiograma fue normal.
La serología para el VIH fue negativa.

Centellograma Oseo
   

 

Comentarios.

Las complicaciones infecciosas son frecuentes en los pacientes que consumen drogas i/v. Suelen relacionarse con la falta de medidas higiénicas. Los gérmenes más frecuentemente involucrados son los que colonizan su piel: Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Las celulitis y abcesos de partes blandas se originan por inoculación directa de esos microorganismos, observándose preferentemente en las zonas de punción. Las artritis y osteomielitis suelen ser secundarias a la siembra hematógena y más raramente por contigüidad desde la infección focal, aunque muchas veces no hay evidencias de la fuente original.
Como la endocarditis infecciosa (EI) es la enfermedad bacteriana más grave asociada al UDIV, siempre se la debe sospechar en esta población, cuando consulta por fiebre y/o manifestaciones que pueden ser secundarias a una embolización. Con mayor razón si en el hemocultivo desarrolla S. aureus, el que tiene gran afinidad para adherir al endocardio.

Conclusiones

En nuestro medio, donde no hay cloxacilina ni nafcilina, una cefalosporina de 1ª G es el antibiótico de elección para tratar infecciones por S. aureus comunitario, habitualmente sensible a este antibiótico y a la vez activo contra Streptococcus pyogenes.
Cuando se sospecha osteomielitis aguda no debe demorarse el inicio del tratamiento.
Antes de iniciarlo hay que recoger las muestras necesarias para el diagnóstico etiológico.
Una vez conocido el resultado del estudio microbiológico se debe adaptar el plan terapéutico al germen aislado.
El tratamiento se prolonga por 4 a 6 semanas.
El plan antibiótico y su duración no cambian si además tuviera una EI de corazón derecho .
Como los UDIV también pueden complicarse con EI localizada en válvulas izquierdas, es importante conocer su presencia, ya que puede cambiar el pronóstico y el tratamiento. Las EI izquierdas son más graves que las derechas y no se aconseja tratarlas con antibióticos orales. En cambio un plan alternativo para EI estafilocócicas tricuspídeas no complicadas es el de ciprofloxacina + rifampicina, ambas por v/o. El mismo plan es eficaz para tratar osteomielitis por ese germen. Se destaca su utilidad en UDIV que muchas veces se resisten a permaneces hospitalizados o carecen de capital venoso.
A los UDIV que comparten jeringas y por tanto con riesgo para adquirir el VIH se les debe proponer el estudio serológico de anticuerpos contra ese virus.