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Resumen de Historia Clínica
Paciente de 27 años,
sexo masculino, procedente de una institución carcelaria.
Fue internado por un cuadro febril prolongado con repercusión
general y conglomerados adenopáticos carotídeos
y supraclaviculares. Las adenopatías deformaban la región
cervical, eran de consistencia entre firme y dura; adherían
entre sí, pero no a los planos adyacentes y no modificaban
la piel que las recubría. Del resto del examen físico
se destacó: temperatura axilar de 38ºC, aspecto tóxico
y mucosas un poco pálidas. Indagando acerca de los antecedentes
epidemiológicos se supo que en el mismo sector de la Cárcel
había personas en tratamiento por tuberculosis pulmonar.
La radiografía de tórax no mostró lesiones
pulmonares. Se solicitó biopsia ganglionar para su estudio
bacteriológico y anátomopatológico, examenes
de valoración general y serología para el VIH.
EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS
Las sospechas diagnósticas fueron de:
1) linfoma, en base
a las grandes masas ganglionares de consistencia entre firme
y dura;
2) tuberculosis ganglionar,
por el antecedente epidemiológico de contacto con enfermos
tuberculosos.
Como la población carcelaria tiene mayor riesgo para la
infección por el VIH que el resto de la poblacion, se
solicitó el correspondiente estudio serológico,
que fue reactivo. Con este resultado cobró mayor jerarquía
la sospecha de tuberculosis, ya que la inmunodepresión
por el VIH es actualmente el mayor factor de riesgo para desarrollar
esa enfermedad. Aunque también el linfoma es más
frecuente en los infectados por el VIH que en los no infectados,
es menos prevalente que la tuberculosis.
Mientras se esperaban los resultados de los estudios, el enfermo
instaló una paresia crural izquierda rápidamente
progresiva que llegó a impedirle la marcha. Se solicitó
entonces una TAC de cráneo. El enfermo nunca se quejó
de cefalea ni tuvo rigidez de nuca.
En forma casi simultánea se recibieron los resultados
de la anatomía patológica ganglionar y del estudio
imagenológico. La primera mostró la presencia de
granulomas tuberculoides y de bacilos ácido-alcohol resistentes
(BAAR) y en la TAC se observaron múltiples imágenes
redondeadas, hipodensas con refuerzo post contraste. |
Con estos datos se pensó
que el enfermo pudiera tener:
a) una tuberculosis
diseminada con manifestaciones en ganglios y encéfalo
b) dos enfermedades concomitantes: tuberculosis ganglionar
y toxoplasmosis o linfoma encefálico.
Se recuerda que en la población de infectados por VIH
la toxoplasmosis es la enfermedad que con mayor frecuencia causa
lesión encefálica en masa. La segunda es el linfoma
primario de cerebro que suele presentarse como lesión
única, aunque también puede ser múltiple.
Como el enfermo estaba estable, sin síntomas de hipertensión
endocraneana y bajo vigilancia médica diaria, se resolvió
iniciar un cuádruple plan antituberculoso sin agregar
medicación antitoxoplásmica y controlarlo estrechamente.
En los días siguientes el enfermo fue mejorando, descendió
la fiebre, los ganglios disminuyeron de tamaño y la paresia
fue retrocediendo.
Luego de 1 mes de cuádruple plan antituberculoso y ya
recuperado de su déficit motor se trasladó al Hospital
Saint Bois para completar el tratamiento. Antes del alta definitiva
se realizó una nueva TAC de cráneo que fue normal.
CONCLUSIONES
Si bien la tuberculosis es frecuente en inmunodeprimidos por
el VIH, su localización en el SNC es poco prevalente en
esta población y más raros aun son los abcesos
tuberculosos encefálicos. En los infectados por VIH de
nuestro medio ha sido mucho más frecuente la meningoencefalitis
por Criptococcus neoformans que por Mycobacterium tuberculosis.
Éste sería el primer caso comunicado en el país
de abcesos tuberculosos de encéfalo en SIDA.
Considerando que la tuberculosis es una enfermedad curable, esta
entidad debe ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial
de una lesión en masa del SNC, cuando se observa que no
hay respuesta al tratamiento empírico antitoxoplásmico.
Esta es una indicación de biopsia, que es el medio de
llegar al diagnóstico positivo y por consiguiente al tratamiento
específico.
En la población de infectados por VIH, además de
la toxoplamosis, el linfoma y la tuberculosis hay otras enfermedades
que ocasionan imágenes encefálicas similares a
las observadas en este enfermo. Son: los abscesos piógenos,
histoplasmosis, criptococosis, metástasis tumorales.
En este paciente, aunque no hubo demostración microbiológica
de su enfermedad encefálica, se hizo diagnóstico
de abscesos tuberculosos en base al cuadro clínico-imagenológico
y a la buena respuesta al tratamiento específico.
La biopsia encefálica practicable en otros medios, es
difícil conseguirla en el nuestro, aunque es posible.
Whitener revisó 57 casos de abcesos tuberculosos publicados
en la literatura hasta 1975 encontrando que solo 16 reunían
los criterios estrictos para su diagnóstico. Estos serían:
a) demostrar por autopsia o material de biopsia la existencia
de absceso intraparenquimatoso caracterizado por una cavidad
con contenido purulento, b) evidencia histológica de reacción
inflamatoria de la pared del absceso constituida por células
inflamatorias de tipo agudo y crónico, con predominio
de PMN, y c) demostrar la naturaleza tuberculosa de la lesión.
Típicamente está ausente la reacción granulomatosa
epitelioide y las células gigantes.
De una comunicación de Hardisson y colaboradores, del
Departamento de Anatomía Patológica del Hospital
Universitario "La Paz" de Madrid ( http:www2/~conganat/comunic/com040/discus.html),
acerca de la presentación clínico-patológica
de dos casos de abscesos tuberculosos en el SNC, se extraen los
siguientes comentarios de los autores:
Los abcesos tuberculosos pueden ser únicos o más
comunmente múltiples. En la mayoría de los casos
se presentan en forma aguda con un sindrome neurológico
focal deficitario y son más frecuentes en inmunodeprimidos:
enfermos alcoholistas y con sida. En la TAC se presentan con
una pared fina, que suele ser lisa y de espesor uniforme. Tras
la administración de contraste habitualmente se observa
un refuerzo periférico. Siempre suele verse una zona de
edema perilesional. En la RNM el centro de la lesión presenta
una baja intensidad de señal en secuencias potenciadas
T1 y alta intensidad de señal en secuencias potenciadas
T2 con una zona periférica hipointensa que representa
el borde de la lesión.
Otra entidad son los tuberculomas encefálicos. Estos suelen
ser múltiples, localizados principalmente en lóbulos
frontales y parietales. En la TAC aparecen como lesiones de alta
o baja intensidad, con paredes de grosor variable, anillo periférico
después del contraste. En algunos casos hay una calcificación
central la que se considera muy característica. Histológicamente
son lesiones sólidas aunque en la evolución pueden
necrosarse. La lesión está rodeada de una cápsula
colagenizada con una reacción granulomatosa con células
epitelioides y algunas células gigantes multinucleadas.
Con técnicas de Zielh-Neelsen puede demostrarse la presencia
de escasos BAAR. |
