CASO 1

La lesión que se observa en la figura es un chancro sifilítico. El chancro es la lesión primaria de la sífilis, localizada en el lugar de inoculación de Treponema pallidum. Se manifiesta unas 3 semanas después del contacto infectante, siendo el período de incubación totalmente silencioso. El chancro sifilítico es una ulceración indolora, redondeada, superficial, de 5 a 15 mm de diámetro, de fondo limpio, color ajamonado, en general única, cuya característica más evocadora es la induración. Se acompaña de adenomegalias regionales, donde 1 es de mayor tamaño. No duelen, no adhieren a los planos vecinos, ni modifican la piel que las recubre, tampoco se reblandecen, ni supuran. La sospecha diagnóstica se confirma por la visualización del germen, con movimientos característicos, en el microscopio de campo oscuro. El material para estudio se obtiene por raspado leve de la lesión o punción del ganglio. En etapas precoces (7 a 10 primeros días) la serología es aun negativa. Cuando se hace el diagnóstico de sífilis siempre es necesario solicitar una serología para VIH El tratamiento de la sífilis precoz se efectúa con benzetacil 2.4 M UI i/m en 1 sola dosis. Por tratamientos alternativos en alérgicos ir al tema. Después del tratamiento el enfermo debe ser controlado, tanto por la clínica como estudios serológicos, con VDRL cuantitativo, a los 3, 6 y 12 meses. Si los síntomas y/o signos persisten y los títulos de anticuerpos ascienden debe considerarse que el paciente se reinfectó o falló el tratamiento. En la primera situación se repite la serología para VIH y se vuelve a tratar. Si se descarta la reinfección se propone realizar una PL para estudio citoquímico y VDRL del líquido céfalo-raquídeo. Si el LCR es normal se indica retratamiento con benzetacil 7.2 M UI en 3 dosis separadas por 1 semana. Si el citoquímico del LCR está alterado y/o el VDRL es reactivo se indica el plan terapéutico de la neurosífilis. Si a los 6 meses de haber tratado una sífilis temprana los niveles de anticuerpos no descendieron en forma significativa (por lo menos 4 veces) se considera que el tratamiento está en riesgo de fallar. El óptimo manejo de estos pacientes es discutible. No olvidar de tratar y estudiar al (o los) compañeros sexuales que estuvieron expuestos en los 90 días que precedieron al diagnóstico de sífilis precoz. Si la exposición fue anterior a los 90 días debe realizarse tratamiento si no es posible hacer los estudios serológicos inmediatamente y no hay seguridad de que la persona se controle.

CASO 2

La erupción máculoeritematosa de tronco que se observa en la figura corresponde a un paciente con una roseola sifilítica. La roseola sifilítica es la primera erupción de la sífilis secundaria. Durante este período, de aproximadamente 2 años, pueden observarse nuevas erupciones separadas por períodos asintomáticos, pero con características semiológicas diferentes a la roseola. La roseola sifilítica se caracteriza por máculas eritematosas pálidas, diseminadas en el tronco. Pueden pasar inadvertidas si no se las observa con buena luz y en las personas de piel oscura. Esta erupción puede acompañarse de signos generales y viscerales. Puede confundirse con una toxicodermia o una virosis. COMENTARIO Se quiere destacar la necesidad de pedir un estudio serológico para sífilis ante cualquier úlcera genital o erupción cutánea cuya etiología no se conozca.

CASO 3

Esta paciente consultó porque desde hacía varios días notaba la presencia de lesiones genitales y perianales de mal olor. De sus antecedentes se conoció que tenía varias parejas sexuales, no habiendo observado si alguna de ellas había tenido lesiones genitales. Del examen físico se destacó la presencia de vegetaciones planas, de aproximadamente 1 a 2 cm de diámetro, redondeadas u ovaladas, de base ancha, color rosa grisáceo, indoloras y húmedas. Además se observaron lesiones generalizadas de piel, de 0,3 a 0,5 cm. de diámetro, pápuloescamosas y pápulocostrosas, de bordes bien definidos, no pruriginosas ni dolorosas. En la comisura labial había una lesión blanquecina, papulosa, no fisurada. A nivel de la mucosa bucal se observaron placas blanquecino-grisáceas, algunas erosionadas superficialmente. COMENTARIO La sospecha clínica fue de sífilis secundaria. La misma se basó en la localización de las lesiones y el aspecto de las mismas. Las lesiones genitales y perianales son condilomas planos. Corresponden a sifilides, que en zonas húmedas y calientes, como anogenital, interglútea, axilas y surco submamario se hipertrofian y maceran adquiriendo el olor característico. Las lesiones de piel corresponden a sifilides. Estas son las lesiones elementales de los brotes de la sífilis secundaria que siguen a la roseola. Ponen de manifiesto la difusión de la enfermedad. Están diseminadas en la superficie corporal, con compromiso frecuentemente de palmas y plantas, donde es característico que cabalguen sobre los pliegues. Los surcos naso-genianos y mentoniano son asiento frecuente de sifilides que dan un falso aspecto de acné. Puede encontrarse depilación de las cejas y una alopecía reciente, en varias áreas, de pérdida incompleta de los cabellos. En el curso de la sífilis secundaria las lesiones en mucosa bucal son muy frecuentes y reunen las características descritas. La localización en la comisura bucal de lesiones infiltradas, siempre sugiere el origen sifilítico de las mismas. Todas estas lesiones están habitadas por T. pallidum. Las localizadas en zonas húmedas son altamente contagiosas. Los diagnósticos diferenciales se plantean con: pitiriasis rosada, eritema multiforme, enfermedades eruptivas virales, sarna, erupciones medicamentosas, linfoma, sindrome mononucleótico de diversas etiologías, etc. El diagnóstico se confirma con el estudio serológico de VDRL cuantitativo y en los casos dudosos se pide FTA-abs o TPHA. (ver tema). El tratamiento se hace con benzetacil en dosis única de 2.4 M UI i/m, aunque hay autores que prefieren indicar con una segunda dosis una semanal después, especialmente en embarazadas. (ver tema). Los pacientes deben ser controlados clínicamente y con VDRL cuantitativo a los 3, 6 y 12 meses (ver tema). En forma simultánea se debe tratar a los compañeros sexuales. Como esta enferma estuvo expuesta al riesgo de adquirir una ETS, puede haber adquirido otras. Por esto siempre hay que proponer la realización de serologías para VIH y virus de la hepatitis B, para aconsejar la vacuna de hepatitis B si la persona no está infectada ni inmunizada.

CASO 4

Las lesiones que se observan en la figura son de etiología viral, ocasionadas por un papilomavirus. Corresponden a condilomas acuminados. Se trata de una ETS cuya incidencia anual está en aumento. Más de 20 tipos de papilomavirus pueden causar infecciones genitales. La mayoría están causadas por los tipos 6 y 11. A los tipos 16, 18, 31, 33 y 35 se les atribuye un particular rol en el origen de ciertos cánceres genitales. La transmisibilidad de la infección es elevada. Las infecciones asintomáticas o subclínicas son más frecuentes que las manifiestas, aunque todas eliminan virus. Las lesiones se localizan en labios, vulva, cuello uterino, vagina, glande, surco balano-prepucial, uretra, ano, periné, etc. Las formas de presentación de esta infección son variadas. Los condilomas acuminados son los más conocidos, pero no los más frecuentes. Constituyen pápulas exofíticas, hiperqueratósicas, sesiles o con pedículo corto y ancho, de color carne a gris. Corresponden a las "crestas de gallo" clásicas. Los condilomas papulosos son más pequeños y forman pápulas múltiples rosadas. Y en tercer lugar los condilomas planos que pueden observarse a simple vista como máculas rosadas o se hacen visibles con la aplicación de una solución de ácido acético. Pueden regresar espontáneamente, aunque es muy frecuente la recidiva. La respuesta inmunitaria celular tendría un importante rol en la evolución de estas lesiones. El infectado por VIH tiene mayor frecuencia de estos condilomas, los que se presentan con mayor exuberancia, así como mayor riesgo de recaídas y neoplasias asociadas. El diagnóstico habitualmente es solo clínico. Las infecciones subclínicas pueden identificarse con solución de ácido acético al 5% . Si hay dudas diagnósticas se prodece a la biopsia para estudio histológico. El tratamiento puede conducir a períodos asintomáticos, aunque no hay evidencias de que los tratamientos erradiquen el virus o modifiquen la historia natural de la infección. Los tratamientos tópicos para las lesiones cutáneas usan: 1) toques bisemanales de podofilina al 25% en tintura de benjuí (contraindicado en el embarazo), con lavado 3 horas después de la aplicación, o 2) crema de 5-fluoracilo al 5% (contraindicado en la embarazada) de aplicación diaria, también se usa en las lesiones cervicales y vaginales, o 3) toques con ácido tricloracético al 10 a 15% con intervalos semanales, o 4) electrocoagulación o 5) laser y crioterapia son tratamientos alternativos, aplicables también a lesiones intrauretrales, anales y rectales. En lesiones voluminosas puede requerirse tratamiento quirúrgico.

CASO 5

La uretritis es una ETS muy frecuente en el hombre. Las gérmenes etiológicos habituales son: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Otros agentes son: Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma genilatium. Chlamydia trachomatis es el más importante por su frecuencia y consecuencias en la mujer. Los enfermos con uretritis manifiestan tener ardor miccional, polaquiuria, prurito y secreción purulenta o serosa a través del meato uretral, el que está eritematoso. En la primer figura se observa el importante corrimiento purulento, en un paciente con uretritis, lo que hace sospechar la etiología gonocócica. La uretritis gonocócica tiene un período de incubación de pocos días (en general menos de 5) y suele ser muy sintomática, aunque en raras ocasiones puede ser poco sintomática. La presencia de diplococos intracelulares en el estudio directo del frotis da la casi certeza de esta etiología. La confirmación se tiene al identificar el germen por cultivo en medio de Thayer-Martin. Puede complicarse con prostatitis o orquioepididmitis agudas. Chlamydia trachomatis es la causa más frecuente de uretritis no gonocócica. Su período de incubación es más prolongado, término medio 10 a 15 días. En 50% de casos la infección es asintomática. Cuando es sintomática el exudado es de moderada cantidad y transparente (segunda figura). Puede complicarse con orquioepididimitis. Una técnica rápida de diagnóstico es la inmunofluorescencia directa (IFD). Los estudios serológicos tienen poco interés práctico para el diagnóstico de infecciones bajas no complicadas, por el retardo en obtener los resultados y su escasa especificidad y sensibilidad. CONCLUSIONES En presencia de una uretritis masculina es necesario hacer un interrogatorio completo de la esfera urogenital, investigar antecedentes epidemiológicos y de otras ETS. El examen además de dirigirse a observar el aspecto del corrimiento uretral, debe buscar signos de prostatitis, orquiepididimitis y otras ETS asociadas. No debe faltar un examen general completo. En el momento del examen físico hay que tomar una muestra del exudado que emerge por el meato uretral, para hacer un frotis sobre lámina (Gram) y un estudio en fresco para Trichomonas. Otra muestra se envía al laboratorio para cultivo (N. gonorrhoeae y T. vaginalis). Una toma endouretral es útil para la detección de antígenos de C. trachomatis y PCR. En ausencia de exudado por el meato, hacer una toma endouretral para examen directo, cultivo de gonococo, investigación de Trichomonas y Chlamydia. Siempre hay que proponer al enfermo una serología para VIH, un VDRL y una serología para hepatitis B. El tratamiento de la uretritis gonocócica no complicada puede hacerse con: ceftriaxona 125 mg i/m en dosis única, o cefixime 400 mg v/o en dosis única, o ciprofloxacina 500 mg v/o en dosis única, o cefuroxime-axetil 1 g v/o en dosis única, o azitromicina 1 g v/o en dosis única, o doxiciclina 100 mg c/12 h por 7 días, o spectinomicina 2 g i/m en dosis única El tratamiento contra C. trachomatis debe ser sistemáticamente asociado: azitromicina 1 g v/o en dosis única, o tetraciclina 500 mg c/6 h por 7 días, o doxiciclina 100 mg c/12 h por 7 días, o eritromicina 500 mg c/6 h por 7 días Tratamiento de uretritis de otras etiologías:Trichomonas vaginalis: metronidazol 2 g v/o en dosis única, si se realiza tratamiento simultáneo a la(s) pareja(s) sexuales. De lo contrario: metronidazol 500 mg c/12 h v/o por 7 días. Ureaplasma urealyticum: doxiciclina, o eritromicina, o azitromicina. Recordar que cuando se diagnostica una ETS siempre debe hacerse el estudio epidemiológico y tratar a los contactos sexuales.

CASO 6

Esta foto pertenece a un paciente que consultó por una tumefacción dolorosa de región inguinal. Por la localización de la misma se pensó que correspondía a adenomegalias. La piel que la cubría era de color eritemato-violáceo. No se pudo hacer correctamente la semiología local pues acusaba dolor a la palpación y se resistía al examen local. No se encontraron adenomegalias en otros territorios ni visceromegalias. La piel estaba sana y el resto del examen físico fue normal. Se trataba de un hombre sin pareja estable y que nunca había consultado médico con anterioridad. COMENTARIO Con la sospecha de adenopatía inflamatoria de origen infeccioso se interrogó acerca de lesiones genitales y de miembros inferiores. La anamnesis y el examen físico fueron negativos en ese sentido. No había lesiones vesiculosas correspondientes a un herpes genital. Tampoco las adenomegalias tenían las características de las observadas en la sífilis primaria, que no duelen ni modifican la piel que las recubre. El chancro blando o chancroide, excepcional en nuestro medio, es otra causa de adenopatías dolorosas, con periadenitis, que acompañan a úlceras dolorosas, no induradas, profundas, de bordes irregulares y supuradas. La sospecha, en este enfermo, fue de que tuviera un linfogranuloma venéreo, lo que se reafirmó por la buena respuesta al tratamiento. Esta enfermedad también llamada linfogranulomatosis inguinal subaguda o enfermedad de Nicolás y Fabre es poco frecuente en nuestro país. Está producida por Chlamydia trachomatis de los serotipos L1, L2, L3a, L3. El período de incubación es término medio de 7 a 15 días. La lesión inicial en la puerta de entrada es una pequeña úlcera, vesícula o pápula, fugaz, indolora y no indurada, que la mayoría de las veces pasa inadvertida, siendo la adenopatía el motivo más común de consulta. Esta es dolorosa, adhiere a la piel que modifica en su color, se reblandece y luego fistuliza. Raramente hay manifestaciones sistémicas, hepáticas, articulares, nerviosas y cutáneas. Si se deja evolucionar sin tratamiento, la enfermedad progresa a la cronicidad, con importante fibrosis, retracciones y fistulizaciones. Por bloqueo linfático se produce edema que puede ser intenso. El diagnóstico se confirma por estudio microbiológico del pus obtenido por punción ganglionar o del exudado de las úlceras (IFD, técnica inmunoenzimática, cultivo celular). El estudio serológico permite detectar anticuerpos específicos. Si el título es de 1/64 o mayor, es un elemento a favor del diagnóstico, especialmente si se detecta un aumento del nivel de anticuerpos de por lo menos 4 veces. El estudio histológico es poco específico. El tratamiento se realiza con doxiciclina 200 mg/d durante 4 a 6 semanas. Se complementa con la evacuación del pus mediante punción aspirativa de los ganglios. La incisión quirúrgica está contraindicada por el riesgo de fistulización.

CASO 7

Estas lesiones corresponden a Molluscum contagiosum en un paciente con serología VIH negativa. La causa es viral y se transmite por contacto directo. El período de incubación es de 2 a 7 semanas. Las lesiones son indoloras, blanquecino-perladas, sólidas y umblicadas. Pueden crecer hasta tener 1 cm de diámetro. Ver Lesiones cutáneo-mucosas frecuentes en enfermos infectados por el VIH, caso 4

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