CASO 1

Paciente de 27 años, sexo masculino, no fumador, sin antecedentes patológicos importantes para destacar, que en la semana previa a la consulta presentó rinitis, odinofagia y tos seca, acompañados de mialgias, cefalea y fiebre. Se automedicó con antitérmicos y permaneció 3 días en cama. Dos días antes de su ser internado en el hospital había agregado expectoración mucopurulenta y hemática y dolor en hemitórax derecho. Desde el comienzo de sus síntomas tuvo anorexia y fatigabilidad fácil. Del examen físico se destacó: temperatura axilar de 39º C, frecuencia respiratoria de 28 p/m, soplo tubario en tercio superior de cara posterior de hemitórax derecho, taquicardia regular de 112 p/m. En la radiografía de tórax se observó una opacidad densa homogénea de hemitórax derecho limitada en su borde inferior por la cisura horizontal. Leucocitosis de 21.000/mm3, VES 58 mm. Se realizaron hemocultivos (2) y estudio bacteriológico de expectoración. EVOLUCIÓN En este enfermo los hemocultivos confirmaron la etiología neumocócica de su enfermedad respiratoria y la sensibilidad del germen a la penicilina. Una vez que estuvo apirético y mejoraron sus síntomas, se continuó con amoxicilina 1 g c/8 horas por vía oral hasta completar 12 días. COMENTARIO Por el cuadro clínico-radiológico se hizo diagnóstico de neumopatía aguda comunitaria topografiada en el lóbulo superior derecho. Por constituir un foco de condensación se sospechó en la etiología bacteriana inespecífica. A su favor tenía la expectoración purulenta y la leucocitosis elevada. Por razones de frecuencia se pensó en primer lugar en la etiología neumocócica. Otro elemento para sospechar esta etiología era la noción epidemiológica, ya que la gran mayoría de las neumonias observadas en el curso de este invierno fueron de esa causa. En base a estos hechos y antes de obtener el resultado de los estudios bacteriológicos, se inició un tratamiento empírico, seleccionándose la penicilina cristalina a la dosis de 2 millones de UI c/6 horas, por vía i/v. Penicilina es útil para tratar infecciones respiratorias causadas por neumococo sensible (CIM < 0,1 mg/l) y de sensibilidad intermedia (CIM 0,1 a 1 mg/l). La frecuencia de neumococo resistente a penicilina (CIM> 2 mg/l) es baja en nuestro medio (< 1%), por lo que no se justifica cambiar los planes terapéuticos empíricos, hasta ahora empleados. Otras opciones hubieran sido: aminopenicilinas (ampicilina o amoxicilina) 4 a 6 g/d en 4 dosis o cefuroxime 750 mg c/8 h o ceftriaxone 2 g c/24 h o cefotaxime 1 g c/6 h, cualquiera de ellas por vía i/v. Todos esos planes tiene la misma eficacia, prefiriendo muchos médicos la ceftriaxona por razones prácticas. Sulbactam o ácido clavulánico no agregan nada a las aminopenicilinas para el tratamiento de infecciones por neumococo, pues la resistencia de este germen a la penicilina no se debe a la producción de penicinilasas, sino a una alteración en las proteinas de unión a las penicilinas (PBP). En fumadores, bronquíticos crónicos, adultos mayores, procedentes de casa de salud, aumenta la frecuencia de H.influenzae como agente etiológico de las neumopatías agudas. En esas situaciones se prefiere iniciar el tratamiento con aminopenicilina/IBL (inhibidor de betalactamasa), cefuroxime o ceftriaxona ya que una alta proporción de cepas de este germen son productoras de betalactamasas. En neumonias de personas que tienen alteraciones de su estado de conciencia o trastornos en la deglución, donde los gérmenes anaerobios de la boca pueden estar involucrados en la etiología de una neumonia aspirativa, se prefiere seleccionar aminopenicilina/IBL.

CASO 2

Paciente de 52 años, sexo femenino, ama de casa. Nueve días antes de su admisión en el hospital, comenzó con fiebre, decaimiento, mialgias de mediana intensidad, cefalea y tos seca. Posteriormente agregó dolor en base de hemitórax derecho. Fue tratada en domicilio con cefradina no observándose mejoría. Por ese motivo consultó nuevamente. Del examen físico se destacó: enferma febril, con 39º C de temperatura axilar, polipneica, estertores crepitantes en ambas bases. En la radiografía de tórax se observaron infiltrados bibasales. Baciloscopías (3) negativas al examen directo. En el estudio directo de expectoración se observaron cocos grampositivos en cadena, pero no hubo crecimiento en el cultivo.VES 120 mm. Hemograma, glucemia, azoemia, funcional hepático y orina fueron normales. Hemocultivos (2) y urocultivo permanecieron estériles. Con diagnóstico de neumopatía aguda comunitaria se comenzó tratamiento empírico con ceftriaxona 2 g/d i/v. EVOLUCIÓN En los días siguentes agregó disnea palpándose una esplenomegalia. En los nuevos exámenes paraclínicos se observó: leucopenia de 3.600 células/mm3, plaquetopenia de 44.000/mm3), azoemia 1,72 g/l y creatininemia 2,54 mg/l. Con la sospecha de sepsis se efectuó una segunda serie de hemocultivos que fueron negativos. Los ecocardiogramas transtorácico y transesofágico descartaron vegetaciones. Reinterrogada la paciente acerca de los antecedentes ambientales refirió que unos 3 meses antes le habían regalado 2 loros, los que habían muerto unos días antes que ella se enfermara. Anteriormente había negado reiteradamente el contacto con pájaros. Con este antecedente epidemiológico se pensó en una neumopatía "atípica" por Chlamydia psittaci. A favor de la psitacosis estaba: 1) el inicio de la sintomatología con un cuadro general de mialgias, cefalea, decaimiento, fiebre; además de la tos que siempre fue seca, 2) el patrón radiológico de infiltrados bilaterales, 3) la esplenomegalia. 4) el compromiso multisistémico, 5) los estudios bacteriológicos siempre negativos, 6) la no mejoría con el tratamiento antibiótico instituido. En ese momento se decidió realizar el estudio serológico buscando anticuerpos contra Chlamydia spp. y cambiar el tratamiento por doxiciclina 100 mg c/12 h v/o. En los días siguientes se observó una mejoría rápida. Días después se tuvo el informe del estudio serológico solicitado siendo el título de anticuerpos específicos contra C. psittaci (por técnicas de IFI) de 1/256. A los 4 meses había descendido a 1/64. COMENTARIO La psitacosis es una zoonosis producida por Chlamydia psittaci. El hombre la adquiere al inhalar secreciones respiratorias o digestivas de aves infectadas o portadoras. Ültimamente se han descrito casos de psitacosis de origen no aviario. La transmisión interhumana es posible pero poco probable. Si bien el pulmón es el órgano más frecuentemente afectado, otros órganos pueden verse comprometidos por diseminación hemática . Aunque es una causa poco frecuente de neumopatía aguda comunitaria, se la debe tener presente cuando existe el antecedente epidemiológico de contacto con aves (especialmente pájaros), o cuando la neumopatía se acompaña de una esplenomegalia. El patrón radiológico pulmonar es variable: de tipo intersticial, indiferenciable de otras neumonias "atípicas" o condensante, como en las neumonias neumocócicas. Como en otras enfermedades infecciosas, la severidad de la enfermedad es variable pudiendo ser desde benigna, "seudogripal", que cura sin diagnóstico, hasta formas graves y mortales, con compromiso de diferentes parénquimas. El diagnóstico positivo se hace al comprobar la seroconversión o cuadruplicación de los títulos de anticuerpos específicos, en un estudio de sueros pareados sacados con un intervalo de por lo menos 2 semanas. Cuando el primer suero se obtiene tardíamente, como sucedió en este caso, tiene valor diagnóstico observar el descenso de los niveles de anticuerpos, en por lo menos 4 veces. El tratamiento específico es con tetraciclina 500 mg c/6 horas o doxiciclina 100 mg c/12 horas por 14 a 21 días. Los macrólidos son los antibióticos de alternativa, prefiriéndose éstos cuando se hace diagnóstico de neumonia comunitaria "atípica" y no se conoce su etiología.

CASO 3

Esta radiografía pertenece a un enfermo a quien se le diagnosticó una neumopatía aguda comunitaria "atípica". En la radiografía de tórax de frente presentaba un infiltrado pulmonar derecho localizado por encima del hilio y en parte superpuesto al mismo. Como antecedente epidemiológico se destacó el hecho de trabajar en un frigorífico y de haber otros compañeros de trabajo con síntomas similares. El diagnóstico de sospecha fue de fiebre Q, lo que se confirmó por el estudio serológico (IgM específico reactivo > 1/20 por IFI). Con tal sospecha etiológica se indicó doxiciclina 100 mg c/12 horas v/o por 14 días, mejorando. COMENTARIO La fiebre Q es una antropozoonosis de distribución mundial, producida por Coxiella burnetti. En el Uruguay hay un importante porcentaje de bovinos, ovinos, suinos y equinos infectados. En ellos la enfermedad es benigna y no causa pérdidas económicas. En Uruguay se han documentado varios brotes de la enfermedad en los trabajadores de frigoríficos, tambos o establecimentos procesadores de productos lácteos. El germen generalmente penetra por vía aérea al inhalar partículas de polvo contaminadas por productos del parto, orina o leche del ganado. El inóculo puede ser trasladado a largas distancias por lo que a veces no se encuentra el antecedente epidemiológico. Los síntomas predominantes de la enfermedad humana son: fiebre, mialgias, cefalea, artralgias y tos seca, por lo que clínicamente no se diferencia de otras neumonias por gérmenes "atípicos". Las imágenes radiológicas también son inespecíficas, bajo la forma de infiltrados únicos o múltiples, imágenes segmentarias o lobares o infiltrados redondos. Son poco frecuentes los derrames pleurales y más aun los infiltrados cavitarios. La enfermedad generalmente es benigna cuando se presenta en su forma aguda. Muchas veces simula una gripe. Como no siempre está presente la localización pulmonar, seguramente es más frecuente de lo que se diagnostica. Se aconseja pensar en fiebre Q frente a un cuadro febril, si existe el antecedente epidemiológico. Las formas crónicas habitualmente se presentan como hepatitis granulomatosa o endocarditis, aunque puede haber localizaciones infecciosas en otros tejidos. Cuando se hace el diagnóstico el enfermo debe ser tratado con antibióticos para acortar el período de enfermedad, evitar recaídas y posiblemente forma crónicas. El antibiótico de elección es la doxiciclina a la dosis de 100 mg c/12 horas por 14 a 21 días.

CASO 4

Paciente de 42 años, sexo masculino, con antecedentes de neumonia aguda comunitaria neumocócica 3 años antes, que ingresó en el hospital por un cuadro respiratorio agudo febril catalogado como nueva neumopatía aguda. En la radiografía de tórax se observó una opacidad bien sistematizada topografiada en el lóbulo superior derecho y en la TAC una condensación lobar con broncograma aéreo, con el aspecto de hepatización. En medio de la misma había una pequeña cavitación. Por hemocultivo se confirmó la etiología neumocócica de la neumonia. COMENTARIO La imagen condensante y el caracter sistematizado de la neumonia sugieren la etiología bacteriana. El término "sistematizada" se refiere a la topografía lobar o segmentaria de la consolidación. El patrón radiológico de las neumonias por gérmenes "atípicos" suele ser diferente: intersticial, intersticio alveolar, intersticio-nodular o infiltrados. "Infiltrado" es un término radiológico que hace referencia a una opacidad, inhomogénea, poco o medianamente densa, mal limitada. La cavitación también orienta a etiología bacteriana, pero cualquier germen piógeno puede ser el causal. El hecho de supurar y por tanto excavarse, está comprendido en la conocida y antigua definición de neumopatía aguda: "Proceso inflamatorio infeccioso inespecífico del parénquima pulmonar que evoluciona espontánamente a la curación o a la supuración".

CASO 5

Paciente de 34 años, sexo masculino, fumador, que ingresó por un cuadro febril de instalación aguda, acompañado de tos y expectoración francamente hemática. Negó toda otra sintomatología, así como antecedentes personales y epidemiológicos de importancia. En la radiografía de tórax parecía haber una cavidad superpuesta al hilio derecho. La TAC de tórax lo confirmó, informándose la presencia de un foco de neumonitis excavada. El germen aislado de la expectoración fue Haemophilus influenzae. Las baciloscopías (3) fueron negativas al estudio directo. Fue tratado con ceftriazona 2 g/d i/v, mejorando rápidamente. A los 5 días obtuvo el alta hospitalaria medicado con cefuroxime-axetil 500 mg c/12 h v/o. COMENTARIO Se trata de una neumopatía aguda bajo forma de infiltrado excavado, de etiología bacteriana, por H. influenzae. La expectoración con sangre y la cavitación hicieron sospechar tuberculosis, la que no fue confirmada.

CASO 6

Esta radiografía de tórax pertenece a una enferma de 29 años que ingresó en un CTI de una Institución de Asistencia Colectiva de Montevideo por insuficiencia respiratoria. Hacía 5 días que se encontraba enferma, habiendo comenzado su enfermedad con sensación febril, cefalea, decaimiento, rinitis, odinofagia, notando posteriormente una erupción máculo-papulosa, que luego se hizo vesicular. La misma abarcaba todas las zonas cutáneas incluyendo cuero cabelludo. Poco antes del ingreso se agregó tos seca y disnea rápidamente progresiva. Al examen físico se observó: enferma lúcida, disneica, cianótica, con temperatura axilar de 38º C, lesiones cutáneas diseminadas, más numerosas en el tronco, de 3 a 5 mm de diámetro, en distintos estados evolutivos (vesículas con contenido claro, otras turbio y costras hemáticas). En la mucosa bucal y vulvar se vieron múltiples ulceraciones superficiales de fondo limpio. Tenía escasos estertores subcrepitantes finos bilaterales y taquicardia de 120 pm. El resto del examen fue normal. En la radiografía de tórax se observaba un infiltrado intersticio nodular bilateral a predominio basal. ECG: taquicardia sinusal, complejos normales. El diagnóstico fue de varicela complicada con neumonitis por el mismo virus. EVOLUCIÓN La enferma recibió aciclovir por vía i/v a la dosis de 10 mg/quilo c/8 horas hasta su mejoría clínica y luego por v/o hasta completar 10 días La mejoría fue lenta permaneciendo en CTI más de 1 semana. Al mes la radiografía de tórax no se había normalizado. Actualmente está reintegrada a sus tareas habituales. COMENTARIOS La varicela en el niño sano suele ser una enfermedad benigna y autolimitada, pero en niños menores de 2 años, adultos e inmunodeprimidos son más frecuentes las complicaciones, particularmente las respiratorias. En la embarazada la enfermedad suele complicarse con más frecuencia y puede tener consecuencias graves sobre el feto, dependiendo del momento en que la embarazada padezca la enfermedad. Las neumonitis complicando una varicela pueden estar ocasionadas por el mismo virus o por sobreinfección bacteriana. Las virales son precoces desarrollándose en los 3 primeros días de la erupción, ya que son consecuencia de la viremia; en cambio las bacterianas son más tardías. Además de iniciarse en momentos diferentes, se diferencian por la clínica y el patrón radiológico. Las virales tienen un cuadro clínico-radiológico similar a las neumonias por gérmenes "atípicos", mientras las bacterianas tienden a dar focos de condensación. El deterioro de la inmunidad celular ocasionado por enfermedades coexistentes (infección por VIH, cáncer, enfermedad hematooncológica), uso de corticoides, etc., así como el tabaquismo son factores de riesgo para desarrollar neumonia varicelosa, aunque también puede observarse en personas anteriormente sanas. Los hallazgos anatómicos a nivel del pulmón incluyen: la neumonia intersticial con exudado intraalveolar de fibrina, y focos hemorrágicos y necróticos con distribución similar a las lesiones cutáneas. La necrosis involucra paredes alveolares, vasos sanguíneos y pequeños bronqueolos. Tempranamente puede verse fibrosis intersticial. Radiológicamente se observa una imagen intersticial o nodular bilateral y difusa. Con la progresión los nódulos pueden coalescer y formar infiltrados extensos. La evolución puede ser rápidamente regresiva, lenta en semanas o progresiva hacia la muerte. Los focos de necrosis pueden calcificarse y es posible que queden secuelas funcionales. Otras complicaciones por el VVZ son: cardiopericarditis, hepatitis y del SNC (cerebelitis, encefalitis, mielitis, meningitis, sindrome de Reye) por acción directa del virus o por mecanismo inmune. Las complicaciones bacterianas postvaricelosas más frecuentes son: sobreinfecciones de piel, otitis y sinusitis supuradas, neumonia. Para prevenir la enfermedad y lo que es más importante - sus complicaciones - se recomienda vacunar a todos los niños sanos mayores de 12 meses y adultos no inmunizados. Por ser una vacuna de virus vivos atenuados no se recomienda en: personas con deterioro de su inmunidad celular, tratamiento corticoideo, tratadas crónicamente con salicílicos, embarazadas o lactancia, niños en contacto con embarazadas suceptibles a varicela. No se han documentado efectos adversos importantes de la vacuna. Su eficacia es de 80 a 90% en la población sana. La respuesta inmune humoral y celular persiste por más de 20 años. La profilaxis con gama globulina hiperinmune está indicada dentro de las 72 a 96 horas siguientes a la exposición, si la persona no está inmunizada contra la enfermedad y tiene riesgo de desarrollar alguna complicación grave. El acyclovir iniciado entre el 7º y 9º día de la incubación y administrado por 7 días puede prevenir la enfermedad.

CASO 7

CASO 8

Estas 2 radiografías corresponden a enfermos que tuvieron un cuadro clínico compatible con el diagnóstico de neumopatía aguda comunitaria. En uno de ellos se hizo diagnóstico de fiebre Q y en el otro no se llegó a conocer la causa. El antecedente epidemiológico y profesional del primero hizo sospechar su etiología por Coxiella burnetti la que fue confirmada por el estudio serológico que demostró la presencia de anticuerpos específicos IgM > 1/20 (IFI). En el segundo los hemocultivos, el examen bacteriológico de expectoración y los estudios serológicos fueron negativos. Ambos curaron con el tratamiento antibiótico. El primero recibió doxiciclina y el segundo ceftriaxona. En muchos casos no es posible llegar a un diagnóstico etiológico de la neumopatía aguda, a pesar de la correcta realización de los estudios microbiológicos. Además no se puede esperar el resultado de los mismos para decidir el inicio del tratamiento, ya que la buena evolución se relaciona con su comienzo precoz. Por eso en todo paciente que tiene un cuadro infeccioso agudo con localización respiratoria y en la radiografía se observa una opacidad pulmonar, debe sospecharse una neumonia aguda, aunque la imagen radiológica sea de un infiltrado nodular, como en estos casos.

 volver a tope de página

CASO 9

CASO 10