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Fiebre de difícil diagnóstico en infectado por VIH

Autor: Prof. Dra. Adelina Braselli

Ficha patronímica | Antecedentes personales | Antecedentes ambientales | Motivo de consulta | Enfermedad actual

Examen físico | Examenes paraclínicos | Evolución | Comentarios

 

Ficha patronímica.

Paciente de 38 años, sexo masculino, repostero, uruguayo, vivió en Porto Alegre durante 2 años.

 

Antecedentes personales.

Asma desde la niñez. Serología positiva para VIH recientemente informada al paciente.

 

Antecedentes ambientales.

 Nada a destacar.

 

Motivo de consulta.

 Cuadro febril prolongado.

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Enfermedad actual.

Comenzó 3 meses antes del ingreso al Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas (SEIC) con fiebre de hasta 39º C y cefaleas. Posteriormente astenia, anorexia y adelgazamiento progresivos. Negó alteraciones del tránsito digestivo, síntomas respiratorios y urinarios. En los últimos 10 días dolor de hipocondrio derecho y orinas oscuras. En una ecografía abdominal realizada en el Hospital Maciel se informó: adenomegalias retroperitoneales, preaórticas e inter-aortomesentéricas.

 

 

Examen físico.

Vigil, apirético, palidez cutánea, no se palpaban adenomegalias, dolor espontáneo y a la palpación de hipocondrio derecho el que parecía estar ocupado. Murmullo alvéolo-vesicular disminuido en las bases. Cardiovascular normal. No rigidez de nuca. Desorientado en tiempo, signo de Toulouse positivo, hiperreflexia generalizada.

Los diagnósticos sospechados fueron:

  • tuberculosis diseminada,
  • linfoma o
  • micosis sistémica.

Con esta orientación se pidieron los exámenes paraclínicos.

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Exámenes paraclínicos.

  • Hemograma: hematocrito 36%, hemoglobina 11,6 g %, GB 6.700/mm3,
  • VES 95 mm
  • Azoemia 0,75 g %o. Creatininemia 2,75 mg %. Glucemia normal.
  • Subpoblaciones linfocitarias: linfocitos CD4 309/mm3
  • Baciloscopías (3) negativas al directo
  • LCR citoquímico normal. En el cultivo no desarrollaron gérmenes patógenos.
  • Hemocultivos negativos
  • Mielocultivo negativo
  • Serologías para micosis profundas: negativas.
  • Funcional hepático: bilirrubinas en niveles normales. TGO 138 mU/ml, TGP 125 mU/ml, fosfatasa alcalina 220 mU/ml.
  • Radiografía de tórax: opacidad pleuroparenquimatosa basal derecha.
  • Líquido pleural: Rivalta +, proteinas 49 g%o, predominio de PMN, algunos linfocitos. Estudio bacteriológico negativo. No se observaron bacilos ácido-alcohol-resistentes (BAAR). Estudio micológico negativo.
  • Biopsia de pleura: proceso crónico granulomatoso inespecífico no siendo posible definir la etiología de los granulomas. No se observaron microorganismos.
  • TAC de cráneo: ligera atrofia cerebral.
  • TAC de abdomen: hepatoesplenomegalia homogénea. Conglomerado de adenopatías retroperitoneales desde el nivel de los hilios renales hasta la bifurcación de las ilíacas primitivas. Pequeña cantidad de líquido de ascitis. Imágenes tomográficas compatibles con linfopatía.
  • Biopsia de médula ósea: se observaron modificaciones inespecíficas (hipergranulocitosis, plasmocitosis, alteraciones mielodisplasiformes). Se destacó la presencia de 2 granulomas no viéndose microorganismos en los mismos.

Radiografía de tórax realizada durante la primera internación

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Evolución.

 Continuó con fiebre de hasta 40º C, diarreas esporádicas, mialgias y artralgias

Frente a un cuadro febril prolongado con compromiso pleuroparenquimatoso, adenomegalias abdominales, hepatoesplenomegalia y observación de granulomas en pleura y médula ósea, la sospecha de tuberculosis diseminada fue mayor. Si bien los granulomas descritos carecían de las características habituales de los granulomas tuberculosos observados en la población general, se sabe que en los enfermos severamente inmunodeprimidos por el VIH los granulomas suelen estar no bien constituidos y el caseum puede estar ausente. Otras enfermedades también pueden ocasionar granulomas (micobacteriosis no tuberculosa, micosis, enfermedades no infecciosas), pero estas últimas son menos frecuentes que la tuberculosis en esta población de enfermos. El examen microbiológico directo fue negativo, no lográndose diagnóstico etiológico de la enfermedad. El nivel de linfocitos CD4 alejaba la posibilidad de micobacteriosis atípica sistémica ya que el infectado VIH está en riesgo de padecerla cuando tiene menos de 50 a 100 elementos/mm3.
Teniendo en cuenta la alta frecuencia de la tuberculosis, lo atípico de su presentación en los inmunodeprimidos por el VIH y al no existir otro diagnóstico que explicara el cuadro, se decidió iniciar un tratamiento empírico con cuádruple plan antituberculoso.
En los días siguientes el enfermo estuvo apirético y notó mejoría subjetiva. A los 14 días del ingreso se le dió el alta hospitalaria para continuar el tratamiento en forma ambulatoria.

1er reingreso

Cuarenta días después reingresó por un cuadro de 7 días de evolución caracterizado por diarreas líquidas sin sangre ni mucus, vómitos, dolor retroesternal y cólicos abdominales, a lo que luego se agregó fiebre, tos seca, cefaleas, anorexia, adinamia y pérdida de peso. Al examen estaba deshidratado con muguet oral, adenomegalias axilares, sindrome en menos en base de hemitórax derecho, hepatoesplenomegalia y matidez de flancos desplazable.

De la paraclínica se destacó:

  • Hemocultivos negativos
  • TAC de tórax: no se observaron adenomegalias hiliares ni mediastinales. Derrame pleural derecho. En el lóbulo inferior de ese pulmón se veían pequeños focos de condensación inhomogéneos, con límites mal definidos que podía corresponder a neumonitis.

 

  • Biopsia de ganglio: estructura ganglionar conservada. Se reconocieron varios granulomas epitelioides sin necrosis caseosa ni células gigantes ni otros elementos de especificidad inflamatoria que orientaran a micosis o micobacteriosis.
  • Biopsia hepática: proceso crónico granulomatoso sin células gigantes siendo las técnicas para BAAR negativas.
  • Ecocardiograma normal
  • Fibroesófago-gastroscopía: erosiones esofágicas que no parecieron ser de origen herpético

Evolución:

Luego de los 2 meses de tratamiento antituberculoso con 4 drogas se pasó al plan bisemanal con 2 drogas. Como el enfermo continuaba empeorando y ante la eventualidad de una micosis sistémica se resolvió agregar anfotericina B, obteniéndose mejoría. A las 2 semanas de tratamiento la intoleracia a esta droga condujo a su suspensión. Tres días después, al querer recomenzarla, el enfermo abandonó el hospital por su voluntad.

2º reingreso

Reingresó 4 meses después por diarreas y fiebre de 15 días de evolución.

En el examen físico se destacó: mal estado general, adelgazamiento, palidez cutáneo-mucosa, deshidratación, matidez en ambas bases pulmonares y estertores subcrepitantes por encima, hepatomegalia muy dolorosa a 8 cm del reborde, ascitis. De la paraclínica se destacó:

  • Baciloscopías negativas al examen directo
  • Hemocultivos negativos
  • Urocultivo negativo
  • Glucemia, azoemia, creatininemia, funcional hepático normales
  • Exudado faríngeo: desarrolló Cándida spp.
  • Hematocrito 29%, GB 6.200/mm3, linfocitos 25%
  • Coprocultivo y coproparasitario no pusieron en evidencia la presencia de patógenos.
  • Ecografía abdominal: adenomegalias lateroaórticas y en el trayecto de la porta y afluentes, de 1 a 5 cm, severa hepatomegalia, moderada ascitis, derrame pleural bilateral.

Se hizo tratamiento de mantenimiento y sintomático.

El paciente empeoró progresivamente y falleció 1 mes después.

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Comentarios.

Este caso es un ejemplo de las frecuentes historias clínicas de enfermos infectados por VIH que consultan por cuadros febriles prolongados y son estudiados en el SEIC. El propósito es mostrar lo difícil que resulta, en muchas oportunidades, conocer la etiología de las enfermedades oportunistas que complican a estos enfermos y la necesidad de recurrir a estudios invasivos, así como de emprender tratamientos empíricos cuando se agotan las posibilidades diagnósticas y la enfermedad continúa avanzando.

La fiebre es el síntoma más frecuente por el que consultan los infectados por el VIH, siendo muchas veces ocasionada por procesos infecciosos tratables. La mitad de los cuadros febriles prolongados de difícil diagnóstico (FDD) en pacientes severamente inmunodeprimidos por el VIH, se deben a tuberculosis. Por eso, cuando todos los examenes realizados para encontrar la etiología de la fiebre prolongada son negativos, se descartó toda otra causa de fiebre y persiste la sospecha de tuberculosis, se está de acuerdo en iniciar un tratamiento empírico antituberculoso.

Aunque en este enfermo no hubo confirmación de tuberculosis activa, había una conjunción de elementos que la hacían sospechar: se trataba de un paciente severamente inmunodeprimido por el VIH y que presentaba un cuadro febril prolongado, con repercusión general, enfermedad respiratoria, hepatoespleno y adenomegalias y granulomas en el estudio anatomopatológico. Por eso luego de agotadas las posibilidades diagnósticas se decidió iniciar el tratamiento antituberculoso en forma empírica.

Si bien se obtuvo una mejoría transitoria con el cuádruple plan normatizado por la CHLA, el paciente posteriormente empeoró. Considerando que un cuadro similar puede ser ocasionado (aunque con menos frecuencia) por una micosis profunda sistémica, se agregó anfotericina B con lo que se observó franca mejoría, pero el enfermo abandonó el hospital sin completar el tratamiento.

Finalmente y luego de su fallecimiento se tuvo el diagnóstico de candidiasis sistémica, el que se hizo por el estudio anátomo patológico de un fragmento de hígado obtenido por punción biópsica, donde se observaron formas filamentosas de microorganismos del género Cándida.

Treinta a 50% de personas normales albergan Cándida spp. en su boca, piel, tracto gastrointestinal y/o vagina. Este aislamiento es mucho mayor en una población enferma.
La candidiasis profunda o sistémica suele ser una enfermedad endógena, aunque también puede ser adquirida por trasmisión intrahospitalaria, a través de las manos del personal de salud.
Los enfermos con riesgo de candidiasis sistémica son esencialmente los neutropénicos y los tratados con altas dosis de corticoides. Mientras que en los pacientes con inmunodepresión celular (como el SIDA) la candidiasis es de localización mucocutánea.

La inmunidad celular es importante para controlar el crecimiento de especies de Candida en las superficies mucosas, lo que explica que en infectados por el VIH sea muy frecuente observar candidiasis orofaríngea y genital y con relativa frecuencia se diagnostique candidiasis esofágica, pero no candidiasis sistémica. En personas con SIDA se han documentado algunas formas localizadas de candidiasis profunda (como meningitis y endoftalmitis) siendo muy raras las formas diseminadas. En los pocos pacientes en quienes se diagnosticó candidiasis diseminada se consideró que el factor predisponente había sido la prolongada cateterización vascular.
En el paciente cuya historia se comentó no medió este factor de riesgo ni tampoco una profunda neutropenia o el uso de corticoides.

El caso descrito es el único infectado por VIH, conocido en nuesto medio, a quien se le diagnosticó candidiasis sistémica.

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