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Paciente con mialgias, fiebre y diarrea.

Autor: Prof. Dra Adelina Braselli.
Directora de la de Clínica de Enfermedades Infecciosas
Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay

 
 

Ficha patronímica | Antecedentes personales | Motivo de consulta | Enfermedad actual |

Examen físico | Examenes paraclínicos | Evolución | Comentarios


Ficha patronímica.

Paciente de 33 años, sexo femenino, procedente de zona urbana de Montevideo. Oficinista de una empresa.

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Antecedentes epidemiológicos.

Inmediatamente antes del comienzo de los primeros síntomas había estado durante unos días en el campo del interior del país donde tuvo contacto con aves, perros y gatos, pero no con vacunos, equinos, o suinos. Bebió agua embotellada y todos los alimentos que ingirió fueron cocidos. Ninguno de los que estuvieron con ella enfermeraron. La enferma frecuentaba desde hacía años la casa de un familiar que tenía un loro.

 

Motivo de consulta.

Fiebre

 

Enfermedad actual.

 Sana hasta 15 días antes en que comenzó a tener dolores en cuello y nuca los que aumentaban con los movimientos. Consultó médico que le indicó una radiografía de columna cervical, informando el radiólogo la existencia de pinzamientos intervertebrales. Una semana después agregó fiebre de hasta 39ºC, decaimiento y anorexia leves. Para su estudio fue internada en el hospital. A los 4 días de su internación agregó diarrea líquida sin sangre ni mucus y no acompañada de dolores abdominales, motivo por el cual se le inició tratamiento empírico con ciprofloxacina a la dosis de 500 mg v/o c/12 horas.

 

Examen físico.

El examen físico fue siempre negativo salvo dolor a la movilización de columna cervical.

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Exámenes paraclínicos.

  • Hemoglobina 13 g %, leucocitos 4.200/mm3, PMN 70%. L 28%. Plaquetas normales.
  • Bilirrubinas normales, TGO 88 UK/ml, TGP 102 UK/ml.
  • Orina: albúmina 0,6 mg/l, sedimento nulo.
  • Glucemia y azoemia normales.
  • Radiografía de tórax normal.
  • Ecografía abdominal normal.
  • Ecocardiograma transtorácico normal.
  • Además se hicieron urocultivo, coprocultivo y hemocultivos.
  • Por los antecedentes epidemiológicos se pidieron estudios serológicos para Chlamydia psitacci, fiebre Q, toxoplasmosis y reacción de Widal.

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Evolución.

A los 6 días del ingreso se hizo diagnóstico positivo de fiebre tifoidea al obtenerse el resultado de los hemocultivos donde desarrolló Salmonella que fue tipificada como S. typhi.
Se mantuvo la misma antibioticoterapia y cuatro días después de su comienzo la enferma estaba en apirexia, aunque continuaba con diarreas. Dos días después se le dió el alta hospitalaria con la indicación de completar 14 días de ciprofloxacina. Fue remitida al médico de zona para el control de su enfermedad y para determinar el momento del alta sanitaria. Como después de su curación algunos enfermos pueden quedar portadores crónicos, para darle el alta sanitaria necesita tener 3 coprocultivos consecutivos negativos después de terminado el tratamiento y realizados con un intervalo de 48 horas entre ellos. La patología biliar litiásica subyacente aumenta el riesgo de portador crónico.
Se hizo la notificación del caso al MSP ya que es una enfermedad de notificación obligatoria, quedando a cargo de las autoridades correspondientes el estudio del foco epidemiológico.

 

Comentarios.

La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica, febril, aguda, infecciosa y contagiosa, exclusiva del hombre, producida por Salmonella typhi.
Se transmite por vía fecal-oral a través de agua o alimentos contaminados con las heces o las manos sucias de portadores (sanos, convalescientes o enfermos). Con menos frecuencia, la transmisión puede ser directa, interpersonal, cuando la persoma carece de normas de higiene
El desarrollo de enfermedad depende de la virulencia del germen, la entidad de inóculo y las condiciones del huésped. Se necesitan de 1 millón a mil millones de Salmonella typhi para producir infección. La primer barrera que encuentran los microorganismos es la acidez gástrica la que disminuye considerablemente el número de gérmenes. Por eso los factores que reducen esta acidez aumentan el riesgo de la infección. Al llegar al intestino delgado los bacilos encuentran una segunda barrera constituida por la flora normal del intestino y la motilidad intestinal. En el intestino delgado S.typhi se fija en los receptores, penetra la mucosa y es transportada a los folículos linfoides (placas de Peyer) donde se multiplica, produciendo una linfangitis con necrosis multifocal. Por vía linfática los bacilos alcanzan los ganglios mesentéricos y por el conducto torácico llegan al torrente sanguíneo. Se propagan a todo el organismo llegando al hígado, bazo y médula ósea donde penetran en las células histiocitarias. Colonizan la vesícula biliar, en ella se multiplican y se eliminan por vía intestinal a partir de la 3ª semana. Nuevamente en el intestino delgado pueden ocasionar fenómenos necrohemorrágicos locales responsables de hemorragia y perforación.

El período de incubación varía entre pocos días y varias semanas (término medio 10 a 14 días).

El comienzo de la enfermedad es insidioso y la sintomatología inicial inespecífica. No siempre hay diarrea. Es frecuente la cefalea, el dolor abdominal especialmente en fosa ilíaca derecha, encontrándose a la palpación gorgoteo cecal. Suele observarse bradicardia relativa. Puede ocurrir epístaxis. En la piel del abdomen pueden verse pequeñas maculopápulas rosadas, habitualmente en escaso número, fugaces y preferentemente localizadas en las zonas laterales que se las conoce como "manchas rosadas". Es frecuente la hepatoesplenomegalia. Más raramente se observan las úlceras de Dughet que corresponden a una exulceración del pilar anterior del velo del paladar a eje mayor vertical.
Hace unos años la enfermedad se observaba con relativa frecuencia, durante años dejamos de verla en nuestro servicio, pero llamativamente en los últimos meses diagnosticamos 2 casos no relacionados del punto de vista epidemiológico. Ninguno de ellos revistió la severidad de las fiebre tifoideas clásicas ni tuvieron complicaciones. Aunque en la actualidad las complicaciones se observan con menor frecuencia. es necesario conocerlas. Las principales son:

a) hemorragia intestinal, secundaria a la inflamación, necrosis y ulceración de las placas de Peyer, con erosión de los vasos linfáticos; las que suelen aparecer después de la segunda semana.

b) perforación ileal, que es tardía,

c) shock endotóxico,

d) otras menos frecuentes son : neumonia, bronquitis, abceso esplénico, espondilitis, endocarditis, etc.


Esta enferma se presentó con un cuadro febril. Antes de manifestarse la diarrea, lo único para sospechar el diagnóstico de fiebre tifoidea era la leucopenia. La elevación de las transaminasas, si bien es común en esta enfermedad, carece de especificidad y puede observarse en otras enfermedades infecciosas. También es común, durante las primeras semanas, una leve proteinuria transitoria relacionada a una glomerulitis por complejos inmunes.

El diagnóstico definitivo se hizo por aislamiento del germen en el hemocultivo. El hemocultivo es el examen de mayor valor diagnóstico y tiene un alto índice de positividad en la primera semana de enfermedad (90%). Posteriormente disminuye en forma progresiva teniendo una sensibilidad de 50% en la 3ª semana.
El mielocultivo tiene mayor sensibilidad, especialmente cuando el enfermo ya recibió antibióticos.
El coprocultivo tiene valor en presencia de un cuadro clínico compatible, pero también es positivo en portadores sanos. Debe realizarse más de 1 porque su positividad puede ser continua o intermitente.
El mielocultivo es muy útil, su sensibilidad es de 90%, con la ventaja de poder ser positivo cuando el hemocultivo resultó negativo y después que la antibioterapia fue iniciada.
La serología (reacción de Widal) puede ser útil para el diagnóstico, pero con escasa sensibilidad y especificidad. Se consideran significativos los títulos superiores de 1/100. Tiene valor diagnóstico de enfermedad activa cuando se observa la cuadruplicación de los títulos en sueros pareados obtenidos con un intervalo de 1 semana o más. Para su interpretación debe conocerse que otras especies de Salmonella comparten con S.typhi antígenos O y H, siendo frecuentes las reacciones cruzadas.

Es necesario el aislamiento entérico del enfermo. El antibiótico de elección ha sido siempre el cloranfenicol (y para algunos lo sigue siendo). Suele comenzarse con dosis de 1 g/d para evitar la agravación del enfermo al producirse la lisis bacteriana. Las dosis se aumenta rápidamente hasta llegar a 50 mg/quilo/día (máximo 3 g/d), siguiendo con 2 g/d después de la defervecencia. El tratamiento se prolonga 12 días después de la apirexia, por lo que habitualmente la duración del tratamiento es de aproximadamente 21 días. En la Clínica de Enfermedades Infecciosas nunca se observaron efectos tóxicos por esta droga a pesar del gran número de enfermos con fiebre tifoidea que fueron tratados. El riesgo de toxicidad medular (1 en 25.000 personas) y el hallazgo de algunas cepas resistentes al cloranfenicol en el mundo, han llevado a reemplazarlo por otros antibióticos.
Actualmente la droga de elección es la ciprofloxacina a la dosis de 500 mg v/o c/12 horas por 10 a 14 días. Es un antibiótico bactericida, fácil de administrar, con buena absorción digestiva y parece ser más efectivo para evitar el estado de portador.
Las cefalosporinas de 3ª generación (cefotaxima, ceftriaxona y cefoperazona) también son activas frente a S. typhi. La duración del tratamiento es de 14 días aunque algunos han mostrado buenos resultados con tratamientos cortos de ceftriaxona 3 a 4 g/d por 3 a 5 días, siendo para estos autores el plan de elección. Otra alternativa, especialmente útil para embarazadas y lactantes, es amoxicilina 100 mg/quilo/d v/o fraccionada en 4 veces, por 14 días. También se usa TMP/SMX 320 a 640/1.600a 3.200mg/d (4 a 8 comprimidos/d) en 2 dosis por igual período, con la ventaja de su excreción por vía biliar con lo que disminuye el riesgo de recidivas y de portador.
Para cualquiera de las drogas de administración oral, se prefiere esta vía a la i/v.

Para los portadores crónicos el tratamiento es con ciprofloxacina 500 mg c/12 h v/o por 4 semanas o amoxicilina 6 g/d por 6 semanas. Cuando existe litiasis vesicular este tratamiento puede ser ineficaz, debiendo recurrirse a la colecistectomía.

Para la prevención y control de esta enfermedad debe considerarse el mejoramiento de las condiciones socio-económicas, del saneamiento y aprovisionamiento de agua potable, la higiene de personal y ambiental. Las personas portadoras de S.typhi no deben manipular alimentos.
La vacuna con gérmenes muertos da poca protección y ocasiona reacciones secundarias locales y a veces fiebre. Con la vacuna oral a gérmenes muertos los resultados han sido alentadores. Las vacunas con gérmenes vivos atenuados dan mayor tasa de protección y más duradera. Actúa a nivel intestinal estimulando la producción de anticuerpos locales (IgA), lo que impide la fijación del germen al epitelio. Se administran 3 a 4 dosis en días alternos por lo menos 1 hora antes de las comidas. No se recomienda en inmunodeprimidos ni en embarazadas.

Para los contactos no es útil la vacunación ya que no induce protección inmediata y además puede causar un incremento transitorio de la suceptibilidad a la infección. Tampoco está indicado hacerles quimioprofilaxis antibiótica.

Es una enfermedad de declaración obligatoria y el médico debe denunciar el caso al Departamento de Epidemiología del MSP. Este es el encargado de estudio epidemiológico del foco y de la investigación de los contactos

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