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Pacientes infectados por el VIH con cuadros clínico - radiológicos respiratorios similares,

ocasionados por diferentes gérmenes oportunistas

Autora: Dra. Adelina Braselli

Directora de Clínica de Enfermedades Infecciosas

Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay

Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Comentarios  | Evolución | Conclusiones


 

Caso 1.

Paciente de 42 años, sexo masculino, que desde hacía 2 años conocía tener serología positiva para VIH. Ingresó al Servicio el 12 de diciembre de 1994 procedente de Buenos Aires donde residía. Relató una historia de varias semanas de fiebre, repercusión general, tos seca, odinofagia y dolor retroesternal. En el examen físico se destacó un conglomerado adenopático supraclavicular derecho de 3 cm de diámetro y estertores subcrepitantes finos en bases pulmonares. Por fibroscopía se hizo diagnóstico de candidiasis esofágica de la que mejoró con fluconazol 400 mg/d v/o. En la radiografía de tórax se observaron imágenes nodulares pequeñas y múltiples con predominio en las mitades inferiores de ambos campos pulmonares, con el aspecto de una siembra linfohemática (ver figura). Gasometría arterial: p02 79 mmHg, pCO2 32 mmHg. Hemograma: hemoglobina 8,1 g%, GB 5.800/mm3, PMN 69%, L 26%. VES 56 mm. Se realizó biopsia ganglionar y fibrobroncoscopía (FBC) con cepillado bronquial y lavado broncoalveolar (LBA) para estudios microbiológico y histológico.

 

Caso 2.

Paciente de 34 años, sexo masculino, que desde 1 mes antes presentaba tos, al comienzo seca y después con escasa expectoración mucosa. Conjuntamente sensación febril y adelgazamiento progresivo, perdiendo 6 quilos de peso en ese período. En los últimos días agregó disnea de esfuerzo. En el examen físico se destacó: regular estado general, polipnea de 32 respiraciones p/m, muguet oral, pequeñas adenopatías cervicales y axilares, hígado palpable a 3 cm del reborde costal. Radiografía de tórax: imagen infiltrativo nodular bilateral predominando en campos inferiores, con aspecto de siembra linfohemática (ver figura). Gasometría en sangre arterial: p02 69 mmHg, pC02 29 mm Hg. Leucocitosis 2.700/mm3. VES 104 mm. Serología para VIH positiva. Baciloscopías (3) negativas al examen directo. Se hizo FBC con cepillado bronquial y LBA para estudios microbiológico e histológico.

 

Caso 3.

 Paciente de 31 años, sexo masculino, usuario de droga intravenosa (UDIV), que desde 3 meses antes presentaba astenia, anorexia y sudores. En las 2 últimas semanas agregó tos con escasa expectoración mucosa y disnea, perdiendo varios quilos de peso. En el examen físico se destacó: mal estado general, palidez cutáneo-mucosa, pápulas eritemato-violáceas de menos de 1 cm de diámetro en antebrazos, focos sépticos dentarios, muguet oral, ulceraciones bucales de 1 cm de diámetro, adenopatía subángulo-maxilar izquierda de 2 cm de diámetro mayor, borde inferior de hígado palpable a 3 cm del reborde costal y polo de bazo. Resto normal. Radiografía de tórax: imágenes bilaterales infiltrativo-nodulares con predominio basal, con el aspecto de siembra linfo-hemática (ver figura). Hemoglobina 8 gm%, leucocitos 2.400/mm3, plaquetas 123.000/mm3. VES 89 mm. Serología para VIH positiva. Baciloscopías (2) negativas. Estudio microbiológico de expectoración para bacterias inespecíficas y hongos, negativo. Se realizó FBC con LBA y cepillado bronquial para estudio microbiológico e histológico y raspado de lesiones cutáneas para estudio micológico.

 

Caso 4.

Paciente de 45 años, sexo masculino, con antecedentes de hepatitis a virus B y serología positiva para VIH recientemente informada, teniendo un nivel de linfocitos CD4 de 375/mm3. Desde 15 días antes se quejaba de cefaleas que fueron en aumento. Conjuntamente sensación febril y sudores. Posteriormente agregó tos seca y disnea. Escasa pérdida de peso. En el examen se destacó: buen estado general, temperatura de 38º C axilar, petequias diseminadas, lentitud en las respuestas, rigidez de nuca, hepato-esplenomegalia grado I. Hemoglobina 10 g%, GB 3.100/mm3, plaquetas 50.000/mm3. Radiografía de tórax: imagen infiltrativo-nodular difusa, predominando en campos inferiores (ver figura). Se realizó PL para estudios cito-químico, bacteriológico y micológico; mielograma y mielocultivo.

 

Comentarios.

Estos enfermos tenían en común:

1) El estar infectados por el VIH, con grados variables de inmunodepresión, entre severa y grave, lo que se puede afirmar por la presencia de muguet oral en 2 de ellos, el nivel de linfocitos CD4 en el último y la esofagitis candidiásica del primero que  marcó su estadío SIDA.

2) Tener una enfermedad pulmonar complicativa infecciosa con  síntomas inespecíficos como: tos, expectoración escasa y disnea

3) Presentar un patrón radiológico de tórax similar

4) La presencia de repercusión sobre el estado general

Pero también presentaron manifestaciones clínicas extrapulmonares, que a la vez de diferenciarlos, fueron útiles para orientar la sospecha diagnóstica y tomar muestras para estudio microbiológico e histológico que condujeron al diagnóstico: conglomerado adenopático supraclavicular, adenopatía subángulomaxilar, lesiones cutáneas, sindrome meningoencefálico.

En todos los casos fue posible identificar el germen de la enfermedad pulmonar complicativa estudiando el fluído del LBA, las secreciones respiratorias, el LCR, el ganglio biopsiado y la médula ósea. No fue necesario recurrir a la biopsia pulmonar y/o hepática, las que tienen mayor riesgo de complicaciones.

Diagnósticos
 

Caso 1 Tuberculosis pulmonar y ganglionar
Caso 2 Neumocistosis pulmonar
Caso 3  Histoplasmosis diseminada
Caso 4 Criptococosis diseminada

 
 

 
Evolución.

Todos mejoraron con el tratamiento específico falleciendo a posteriori por otra complicación relacionada con el SIDA o en estado de consunción
 

Conclusiones.

Del análisis de estos casos se desprende: 

La imposibilidad de llegar a un diagnóstico etiológico por la clínica y la radiología, siendo que la confirmación diagnóstica de una enfermedad infecciosa solo se logra con la identificación del germen o en forma indirecta por estudios serológicos, cuando lo primero no es posible. 

La frecuente necesidad de usar técnicas invasoras y agresivas de diagnóstico, cuando éste no es posible con los métodos habitualmente empleados en la población general. Lo mismo sucede en otras poblaciones de inmunodeprimidos. 

La importancia de realizar los exámenes complementarios que conduzcan al diagnóstico etiológico de la enfermedad complicativa, lo que posibilita el tratamiento específico de la misma con lo que se logra su curación o control. 

 

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