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Autora: Dra. Adelina Braselli
Directora de Clínica de Enfermedades Infecciosas
Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay
Paciente de 42 años, sexo masculino, que desde hacía
2 años conocía tener serología positiva
para VIH. Ingresó al Servicio el 12 de diciembre de 1994
procedente de Buenos Aires donde residía. Relató
una historia de varias semanas de fiebre, repercusión
general, tos seca, odinofagia y dolor retroesternal. En el examen
físico se destacó un conglomerado adenopático
supraclavicular derecho de 3 cm de diámetro y estertores subcrepitantes finos en bases
pulmonares. Por fibroscopía se hizo diagnóstico
de candidiasis esofágica de la que mejoró con fluconazol
400 mg/d v/o. En la radiografía de tórax se observaron
imágenes nodulares pequeñas y múltiples
con predominio en las mitades inferiores de ambos campos pulmonares,
con el aspecto de una siembra linfohemática (ver figura).
Gasometría arterial: p02 79 mmHg, pCO2 32 mmHg. Hemograma:
hemoglobina 8,1 g%, GB 5.800/mm3, PMN 69%, L 26%. VES 56 mm.
Se realizó biopsia ganglionar y fibrobroncoscopía
(FBC) con cepillado bronquial y lavado broncoalveolar (LBA) para
estudios microbiológico y histológico. |
Paciente de 34 años, sexo masculino, que desde 1 mes antes
presentaba tos, al comienzo seca y después con escasa
expectoración mucosa. Conjuntamente sensación febril
y adelgazamiento progresivo, perdiendo 6 quilos de peso en ese
período. En los últimos días agregó
disnea de esfuerzo. En el examen físico se destacó:
regular estado general, polipnea de 32 respiraciones p/m, muguet
oral, pequeñas adenopatías cervicales y axilares,
hígado  palpable a 3 cm
del reborde costal. Radiografía de tórax: imagen
infiltrativo nodular bilateral predominando en campos inferiores,
con aspecto de siembra linfohemática (ver figura). Gasometría
en sangre arterial: p02 69 mmHg, pC02 29 mm Hg. Leucocitosis
2.700/mm3. VES 104 mm. Serología para VIH positiva. Baciloscopías
(3) negativas al examen directo. Se hizo FBC con cepillado bronquial
y LBA para estudios microbiológico e histológico. |
Paciente de 31 años, sexo masculino, usuario
de droga intravenosa (UDIV), que desde 3 meses antes presentaba
astenia, anorexia y sudores. En las 2 últimas semanas
agregó tos con escasa expectoración mucosa y disnea,
perdiendo varios quilos de peso. En el examen físico se
destacó: mal estado general, palidez cutáneo-mucosa,
pápulas eritemato-violáceas de menos de 1 cm de
diámetro en antebrazos, focos sépticos dentarios,
muguet oral, ulceraciones bucales de 1 cm de diámetro,
adenopatía subángulo-maxilar izquierda de 2 cm
de diámetro mayor, borde inferior de hígado palpable
a 3 cm del reborde costal y polo de bazo. Resto normal.  Radiografía de tórax:
imágenes bilaterales infiltrativo-nodulares con predominio
basal, con el aspecto de siembra linfo-hemática (ver figura).
Hemoglobina 8 gm%, leucocitos 2.400/mm3, plaquetas 123.000/mm3.
VES 89 mm. Serología para VIH positiva. Baciloscopías
(2) negativas. Estudio microbiológico de expectoración
para bacterias inespecíficas y hongos, negativo. Se realizó
FBC con LBA y cepillado bronquial para estudio microbiológico
e histológico y raspado de lesiones cutáneas para
estudio micológico. |
Paciente de 45 años, sexo masculino, con antecedentes
de hepatitis a virus B y serología positiva para VIH recientemente
informada, teniendo un nivel de linfocitos CD4 de 375/mm3. Desde
15 días antes se quejaba de cefaleas que fueron en aumento.
Conjuntamente sensación febril y sudores. Posteriormente
agregó tos seca y disnea. Escasa pérdida de peso.
En el examen se destacó: buen estado general, temperatura
de 38º C  axilar,
petequias diseminadas, lentitud en las respuestas, rigidez de
nuca, hepato-esplenomegalia grado I. Hemoglobina 10 g%, GB 3.100/mm3,
plaquetas 50.000/mm3. Radiografía de tórax: imagen
infiltrativo-nodular difusa, predominando en campos inferiores
(ver figura). Se realizó PL para estudios cito-químico,
bacteriológico y micológico; mielograma y mielocultivo. |
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Estos enfermos tenían en común: 1) El estar infectados por el VIH, con grados variables de inmunodepresión, entre severa y grave, lo que se puede afirmar por la presencia de muguet oral en 2 de ellos, el nivel de linfocitos CD4 en el último y la esofagitis candidiásica del primero que marcó su estadío SIDA. 2) Tener una enfermedad pulmonar complicativa infecciosa con síntomas inespecíficos como: tos, expectoración escasa y disnea 3) Presentar un patrón radiológico de tórax similar 4) La presencia de repercusión sobre el estado general Pero también presentaron manifestaciones clínicas extrapulmonares, que a la vez de diferenciarlos, fueron útiles para orientar la sospecha diagnóstica y tomar muestras para estudio microbiológico e histológico que condujeron al diagnóstico: conglomerado adenopático supraclavicular, adenopatía subángulomaxilar, lesiones cutáneas, sindrome meningoencefálico. En todos los casos fue posible identificar el germen de la enfermedad pulmonar complicativa estudiando el fluído del LBA, las secreciones respiratorias, el LCR, el ganglio biopsiado y la médula ósea. No fue necesario recurrir a la biopsia pulmonar y/o hepática, las que tienen mayor riesgo de complicaciones. Diagnósticos
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Todos mejoraron con el tratamiento específico falleciendo
a posteriori por otra complicación relacionada con el
SIDA o en estado de consunción |
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Del análisis de estos casos se desprende: La imposibilidad de llegar a un diagnóstico etiológico por la clínica y la radiología, siendo que la confirmación diagnóstica de una enfermedad infecciosa solo se logra con la identificación del germen o en forma indirecta por estudios serológicos, cuando lo primero no es posible. La frecuente necesidad de usar técnicas invasoras y agresivas de diagnóstico, cuando éste no es posible con los métodos habitualmente empleados en la población general. Lo mismo sucede en otras poblaciones de inmunodeprimidos. La importancia de realizar los exámenes complementarios que conduzcan al diagnóstico etiológico de la enfermedad complicativa, lo que posibilita el tratamiento específico de la misma con lo que se logra su curación o control. |
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