Repercusión general, fiebre, síntomas respiratorios y lesiones cutáneas

 

Ficha patronímica.

Paciente de 35 años, sexo masculino, trabajó hasta 2 semanas antes de su ingreso en una avícola

 

Antecedentes personales.

Fumó hasta 3 meses antes del ingreso, en que abandonó el cigarrillo pues le producía repugnancia. Negó factores de riesgo para adquirir el VIH.

 

Antecedentes ambientales.

 Buenas condiciones sanitarias. No había viajado al interior ni al exterior del país. No estuvo en contacto con personas enfermas. 

 

Motivo de consulta.

Repercusión general, disnea y fiebre.

 

Enfermedad actual.

 Comenzó 3 meses antes con astenia, anorexia y perdida de peso de más de 10 quilos. Posteriormente presento tos con expectoración blanca y disnea progresiva. En las últimas 2 semanas agregó fiebre vespertina de hasta 40º C, acompañada de sudores y chuchos de frío. Desde el comienzo notó lesiones cutáneas de cara que luego se diseminaron.

 

Examen físico.

Lúcido, disneico, palidez cutáneomucosa, lesiones eritematopapulosas infiltradas, de 1 cm de diámetro, algunas con costras, diseminadas en todo el cuerpo, muguet orofaríngeo, focos sépticos dentarios, estertores subcrepitantes finos bilaterales, abdomen depresible, doloroso a la palpación de hipocondrio derecho.

 

Examenes paraclínicos.

  • Radiografía de tórax: infiltrado nodular con predominio en los campos pulmonares inferiores, con el aspecto de siembra hemática 
  • Gasometría arterial pH 7,40, PO2 90,1 mm Hg, PCO2 39,5 mm Hg, saturación O2 95,8%. 
  • Hematocrito 43%, GB 6.300/mm3 
  • VES 62 mm. 
  • Glucemia, azoemia, creatininemia, orina: normales. 
  • Serología para VIH positiva 
  • Baciloscopías (3) negativas al examen directo 
  • VDRL no reactivo 
  • Raspado de las lesiones cutáneas. Se observaron grandes macrófagos en cuyo interior había abundantes elementos con las características morfológicas levaduras de Histoplasma sp
  • El resultado del cultivo obtenido despues de su muerte permitió aislar e identificar Histoplasma capsulatum 

 
 

Evolución.

 A los 3 días de su ingreso se inició anfotericina B i/v. En los días siguientes tuvo una mejoria transitiria, aunque luego empeoró y falleció a los 11 días de internación. 

 

Comentarios.

Este enfermo presentó un cuadro infeccioso severo de dos semanas de evolución, precedido de importante repercusión general y acompañado de síntomas respiratorios y lesiones cutáneas. A pesar de haberse iniciado rápidamente el tratamiento específico evolucionó en pocos días a la agravación progresiva y a la muerte. En la radiografía de tórax se observó un patrón radiológico de tipo miliar similar a lo que se ve en las siembras linfohemáticas tuberculosas, sin compromiso de los vértices. La historia de infección respiratoria subaguda y la repercusión general eran compatibles con ese diagnóstico, aunque había que buscar otra causa que explicara las lesiones cutáneas, por eso se pensó en otras patologías infecciosas, que en su forma diseminada pudieran dar un cuadro clínico radiológico similar, incluyendo las lesiones cutáneas. Se contaba con la experiencia de que lesiones cutáneas similares a las de este enfermo habían sido observadas anteriormente en pacientes con SIDA e histoplasmosis diseminada. El hecho epidemiológico de trabajar en una avícola fue otro elemento en apoyo de tal sospecha etiológica. Por ello uno de los primeros exámenes solicitados fue el raspado de las lesiones cutáneas, material que se envió a estudio micológico. El hallazgo al examen directo de grandes macrófagos llenos de elementos con el aspecto morfológico de corresponder a levaduras de Histoplasma, lo que fue confirmado por el cultivo, hizo diagnóstico de histoplasmosis diseminada. Aunque no se hizo estudio micológico de sus secreciones respiratorias la imagen radiológica era compatible con esa etiología. Como la histoplasmosis diseminada aguda se observa en personas con deterioro grave de la inmunidad celular, se solicitó el estudio serológico para VIH que resultó positivo. El muguet oral fue otro marcador del deterioro de dicha inmunidad. 

En personas infectadas por el VIH la histoplasmosis es una enfermedad grave, diseminada que compromete especialmente pulmón, piel, mucosas y órganos del sistema retículo endotelial. Por eso es frecuente que el enfermo tenga hepatoespleno y adenomegalias y que el germen sea aislado por mielocultivo (40% de casos). También en un 25% de estos pacientes el hemocultivo resulta positivo. 

Si bien en el inmunodeprimido por el VIH la histoplasmosis puede resultar de la reactivación de una infección latente crónica, parecería que con mayor frecuencia es el resultado de la evolución a enfermedad de una infección recientemente adquirida. Por el antecedente epidemiológico se pensó que esta última haya sido la patogenia en este enfermo. 

Esta complicación define el estadío SIDA de la infección ya que la histoplasmosis diseminada suele manifestarse cuando el nivel de linfocitos CD4 está por debajo de 75 elementos/mm3. 

El tratamiento específico es la anfotericina B por vía i/v. 

El huesped inmunodeprimido por el VIH muchas veces evoluciona desfavorablemente a pesar del tratamiento bien conducido. 

Fotografías.

 Se observa desde la derecha y en sentido antihorario, las lesiones de piel mencionadas, de aparición en rostro y antebrazo, así como la radiografía de tórax del mismo paciente donde se observa un infiltrado reticulonodular que respeta los vértices pulmonares