FIEBRE, DOLOR ABDOMINAL, VÓMITOS Y DIARREA
 

HISTORIA CLINICA
 

Paciente de 83 años, sana y autoválida.

Antecedentes de episodios de dolor abdominal alto y vómitos que el familiar atribuía a ingestas excesivas.

Fue traída al Hospital debido a que presentó chucho de frío intenso, con ascenso de temperatura a 40ºC, dolor abdominal alto a predominio en hipocondrio izquierdo y posteriormente diarrea.

No se quejó de síntomas urinarios ni respiratorios.

Estos datos los proporcionó una sobrina, pues la enferma no respondía.

 

Examen físico: obesa, aspecto tóxico, muy deprimida, deshidratada, 38ºC  de temperatura axilar, dolor a la palpación de hipocondrio y fosa lumbar izquierdos. El resto fue normal.

 

Paraclínica: Leucocitosis 20.000 elementos/mm3. Orina: piocitos, resto normal Azoemia 145 mg/dl.  Creatininemia 2,1 mg/dl. Glucemia 89 mg/dl. Amilasemia normal. Ionograma: potasio plasmático: 2,9 mEq/l, sodio 133 mEq/l.

Radiografía de tórax: normal. Radiografía de abdomen: normal.

Ecografía abdominal: ligera dilatación pielocalicial bilateral

Se solicitaron además: hemocultivos (2) y urocultivo.

 

 

PREGUNTAS
 

 

         ¿Cuales son sus planteos diagnósticos frente a este cuadro?

         ¿Cree que es necesarios obtener más datos en relación a los antecedentes, síntomas o signos para aclarar el diagnóstico?

         ¿Pediría más estudios dirigidos al diagnóstico?

         ¿Cree que esta enferma debe ser internada o que puede ser tratada en su domicilio?

         ¿Que medidas terapéuticas emprendería sin demora?

         ¿Cree que es urgente iniciar un plan de antibióticos o esperaría el resultado de los estudios bacteriológicos solicitados?

         Si decide indicar antibióticos, ¿cual o cuales seleccionaría y en base a que elementos haría esta selección?

         ¿Por qué vía cree necesario administrarlos?

         Además de antibióticos, ¿propone otras medidas terapéuticas inmediatas? ¿cuáles?

 

 

COMENTARIO
 

         Considerando que se trataba de una enferma grave, con una infección bacteriémica, se la internó en el Hospital.

         Se comenzó rápidamente la reposición hidroelectrolítica y después de obtenidas las muestras para cultivos de sangre y orina se consideró necesario indicar sin demora un plan de antibióticos.

         La selección del plan se realizó en base a las sospechas diagnósticas que fueron: pielonefritis aguda, gastroenteritis aguda severa o colangitis. El diagnóstico más probable parecía ser el de pielonefritis aguda. Aunque no se conocía la existencia de síntomas urinarios bajos, la palpación despertaba dolor en hipocondrio y fosa lumbar izquierdas y en el sedimento urinario había piocitos. En el interrogatorio hecho al familiar no se obtuvieron datos epidemiológico en relación a una gastroenterocolitis. Por otro lado la enferma había sido colecistectomizada muchos años antes y estaba el antecedente de episodios digestivos reiterados que la sobrina atribuía a exceso de ingestas.

         Teniendo en cuenta los 3 diagnósticos sospechados, se seleccionó un plan de antibióticos que fuera eficaz frente a bacilos entéricos (bacilos gram negativos, enterococo y anaerobios).

 

EVOLUCIÓN
 

El plan indicado fue de ampicilina/sulbactam + ciprofloxacina por vía i/v

Un nuevo estudio de orina mostró: microhematuria, albuminuria y piocituria, lo que aproximaba más al diagnóstico de pielonefritis

En 48 horas la enferma estaba francamente mejor y sin fiebre. La leucocitosis había descendido a 13.000/mm3

Los hemocultivos y el urocultivo resultaron positivos para Escherichia coli multisensible, con lo que se confirmó la pielonefritis aguda.

Conocido el germen y su sensibilidad se decidió continuar con 1 solo antibiótico.

Dos días después la paciente volvió a tener chuchos de frío, fiebre y vómitos, reapareciendo el dolor en hipocondrio y flanco izquierdos.

Pensando que la peoría no residía en la terapia antibiótica que era correcta, se sospechó  una infección urinaria complicada por obstrucción de la vía urinaria, perinefritis o colección supurada.

La TAC solicitada con carácter urgente mostró la presencia de quistes parapiélicos múltiples que comprimían la vía excretora (figura1).

Vista la paciente en consulta con el urólogo se decidió realizar una nefrostomía, después de lo cual la enferma mejoró rápidamente.

 

 

CONCLUSIONES
 

Cuando la infección urinaria no mejora en los primeros días de tratamiento, son varias las eventualidades a sospechar:

·        Germen no sensible al antibiótico que está recibiendo.

·        Dosis insuficientes o frecuencia  no correcta del mismo. 

·        Complicaciones como: obstrucción, perinefritis o supuración.

·        Presencia de cuerpos extraños (litiasis, cateter).

·        Factores del huésped que alteran sus defensas frente a infecciones.

 

En este caso el germen era conocido y también su sensibilidad; la antibioterapia era la correcta; la paciente era anteriormente sana, no diabética ni con otra inmunodepresión. Por eso la sospecha fue de una infección urinaria complicada y ello llevó a solicitar la TAC.

La alteración en el libre flujo de la orina, además de favorecer el desarrollo de infección, impide su curación. Cuando hay obstrucción del tracto urinario es necesario solucionar este problema para obtener la curación de la infección.

 

FIGURAS
 

 

Figura 1