NEUMONÍA COMUNITARIA CON DERRAME PLEURAL

 

Paciente de 60 años, sexo femenino, no fumadora, anteriormente sana.

Cursando una infección respiratoria alta viral, presentó chucho de frío con ascenso térmico a 40º C. Como continuó febril, con gran decaimiento, tos y malestar general los familiares la llevaron al Servicio de Urgencia. Al encontrarla confusa e hipotensa el médico decidió internarla en el Sanatorio.

Inmediatamente se extrajeron muestras de sangre para: hemocultivos (2), hemograma, glucemia, azoemia, ionograma, funcional hepático y se comenzó tratamiento empírico con ceftriaxona 2 g/d i/v.

Rx de tórax: Fig. 1, Fig. 2.

 

A las 24 horas el examen físico mostró: paciente febril, bien coloreada, hidratada,  herpes labial, pulso tenso, presión arterial 120/70 mmHg, frecuencia respiratoria de 26 p/m, foco de estertores subcrepitantes en base de hemitórax izquierdo

 

EXÁMENES DE LABORATORIO

  • HEMOGRAMA: hemoglobina 12 g/dl, leucocitosis 21.500/mm3, plaquetas 356.000/mm3
  • VES: 72 mm
  • GLUCEMIA: 105 mg/dl
  • AZOEMIA: 23 mg/dl
  • IONOGRAMA: normal
  • FUNCIONAL HEPÁTICO: bilirrubinas normales, TGO 52 MUI/ml, TGP 87 MUI/ml
  • HEMOCULTIVOS: permanecían sin desarrollo a las 48 horas.
  • ORINA: normal

PREGUNTAS (1)

  • ¿Cuál es su impresión diagnóstica?
  • ¿Necesita más estudios para llegar a un diagnóstico positivo?
  • ¿Está de acuerdo con que la paciente haya sido internada o cree que puede tratarse en domicilio?
  • ¿Qué germen cree que sea el responsable de esta infección?
  • ¿En que lo fundamenta?
  • ¿Está de acuerdo con el antibiótico seleccionado?
  • ¿Propone otra(s) alternativas? ¿Cuál o cuales?
  • ¿Son útiles los exámenes pedidos?
  • ¿Cómo controlaría a esta enferma en los días sucesivos?
  •  ¿Por cuánto tiempo prolongaría la antibioterapia?
  • ¿Pueden producirse complicaciones? ¿Cuáles?

EVOLUCIÓN

En los días sucesivos los síntomas iniciales fueron disminuyendo, pero apareció dolor tipo puntada de lado en hemitorax izquierdo. Los estertores se hicieron menos audibles.

La antibioterapia se prolongó por vía i/v durante 14 días.

Los exámenes paraclínicos de control mostraron:

  •   Rx de tórax: Fig. 3.
  •  Hemoglobina 12 g/dl, leucocitos 8.6000/mm3.
  •  VES 58 mm.

Terminado el tratamiento antibiótico se le dio el alta en apirexia, aunque persistía dolorimiento en hemitórax izquierdo y algunos estertores subcrepitantes

PREGUNTAS (2)

  • Ante la evolución del cuadro clínico-radiológico ¿Considera que debió haberse cambiado el plan antibiótico
  • Si responde afirmativamente ¿en que fundamenta la necesidad del cambio? y ¿cual sería el nuevo plan propuesto?
  • ¿Cree que debiera haberse tomado alguna otra conducta?
  • ¿Considera que hubo fracaso terapéutico?
  • ¿Cree que hubo alguna complicación?
  • ¿Piensa que el diagnóstico y/o el tratamiento fueron equivocados?
     

EVOLUCIÓN (2)

A las 48 horas del alta sanatorial reapareció la fiebre, se acentúo el dolor torácico, aumentó la tos y la enferma fue reingresada en el Sanatorio.

  • Rx de tórax: Fig. 4 y fig 5
  • Hemoglobina 11,5 g/dl, leucocitos 10.000/mm3, PMN 76%.
  • Glucemia 95 mg/dl. 
  • Hemocultivos negativos
  • Punción pleural: se extrajeron 350 cc de líquido de aspecto serohemático, centrifugado xantocrómico, sedimento hemático. Estudio citoquímico: pandy +, pH 7,4, proteinas 47 g/l, glucosa 56 mg/dl, LDH 1.344 UI/l, neutrófilos, linfocitos, macrófagos y células mesoteliales. Estudio bacteriológico del líquido pleural: negativo.
  • TAC DE TÓRAX: Derrame pleural izquierdo no tabicado, consolidación del lóbulo inferior izquierdo (neumonía + atelectasia). Hernia hiatal (Fig. 6).

 

PREGUNTAS (3)

¿Cuál conducta adoptaría?

  • Reiniciar la antibioterapia con el mismo antibiótico
  • Reiniciar la antibioterapia con otro antibiótico
  • No dar antibióticos.
  • Llamar al cirujano para drenar el tórax con toracotomía.
  • Hacer una punción evacuadora.
  • Realizar un tratamiento médico-quirúrgico, con la suma de algunas de las opciones anteriores?
  • Otras

COMENTARIO

En esta enferma se hizo diagnóstico de neumonía aguda comunitaria y aunque no se confirmó su etiología había elementos clínicos para sospechar que fuera neumocóccica. Por eso se la medicó empíricamente con ceftriaxona, la que se prolongó 14 días, pues el chucho inicial y la hipotensión hicieron pensar que se trataba de una neumonía bacteriémica y colapsante. Aunque había elementos clínicos y paraclínicos de una evolución favorable, se agregó dolor torácico que no desapareció luego de finalizado el tratamiento y en la radiografía de control se habían agregado derrames pleurales bilaterales. Se discutió la necesidad o no de realizar una punción pleural, pero finalmente se decidió no hacerla, pensando que eran derrames paraneumónicos pequeños a medianos que podían reabsorber espontáneamente.

Contrariamente, el derrame izquierdo aumentó en los días sucesivos mientras el derecho se reabsorbió, como se esperaba.

La TAC de tórax y el estudio del líquido pleural descartaron el empiema y confirmaron que se trataba de un derrame paraneumónico.

Por eso, además de reinstalar el mismo plan antibiótico, el cirujano de tórax y el internista resolvieron en conjunto no colocar tubo de drenaje, pero sí evacuar el líquido con aguja.

En ningún momento se pensó cambiar el antibiótico seleccionado, pues neumococo de nuestro medio es sensible a penicilina y ceftriaxona. Se pensó que la falla terapéutica no se debía a la antibioterapia inadecuada, sino en la necesidad de evacuar el derrame.

Ya en otras ocasiones asistimos a situaciones similares, en que la enfermedad no se resuelva mientras el derrame paraneumónico no es drenado.


Imagenes

Figura 1


 

Figura 2


 

Figura 3


Figura 4


 

Figura 5


 

Figura 6