Paciente de 89 años, sexo masculino, exfumador intenso, prostatectomizado, bronquítico crónico y portador de marcapaso definitivo desde hacía 10 años, el que fue cambiado en 2 oportunidades. Controlado periódicamente por su cardiopatía, estaba recibiendo cardiotónicos.
Ingresó al hospital por repercusión general, alteración del tránsito intestinal (alternancia de constipación y diarrea) y anemia. No se sintió febril. Negó aumento de la tos y de la expectoración mucopurulenta, habituales en él.
Del examen físico se destacó: enfermo apirético, adelgazado, con mal estado general, pálido, polipnea de 32 respiraciones p.m., roncus bilaterales.

Paraclínica:

• Radiografía de tórax: infiltrados pulmonares bilaterales y difusos, predominando a izquierda (figura 1)
  
• TAC de tórax (figuras 2 y 3): foco de condensación pulmonar y pequeño derrame pleural izquierdo, opacidades en vidrio deslustrado y pequeños nódulos bilaterales
  
• Hemoglobina 10 g/dl, hematocrito 30%, leucocitos 6.200/mm3, plaquetas 221.000/mm3
  
• Glucemia, azoemia, creatininemia, funcional hepático y orina: normales
  
• VES: 61 mm
  
• Sideremia 30 microgramos/dl (normal 60 a 160)
  
• Fibrogastroscopía: gastritis ulcerativa aguda con estigmas de sangrado reciente
  
• Fibrocolonoscopía: varias ulceraciones en colon ascendente, con fibrina. Válvula ileocecal con intenso edema y congestión. Ulceraciones extensas a ese nivel. Se realizó biopsia.
  
• Anatomía patológica de colon: lesión ulcerada inespecífica y sin actividad.
  
• Fibrobroncoscopía: ausencia de lesiones en el árbol brónquico. Se realizó LBA para investigar micobacterias y cepillado.

figura 1	figura 2
figura 3

EVOLUCIÓN

Mientras se realizaron los estudios y estuvo internado, los controles de temperatura registraron febrícula en unas pocas ocasiones.
Recibió ceftriaxona y posteriormente ampicilina/sulbactam, sin obtenerse mejoría. Por el contrario, el estado general fue empeorando, agregándose depresión de la conciencia.
Finalmente se recibió el resultado del estudio microbiológico del fluido del LBA, donde se observaba 1 BAAR por campo en 100 campos.
El enfermo falleció antes de recibir tratamiento específico antituberculoso.

COMENTARIO

El Uruguay se encuentra entre los países de baja prevalencia de tuberculosis, habiéndose observado en los últimos años un desplazamiento de la prevalencia de la tuberculosis crónica hacia edades mayores. En parte ello se atribuye al descenso del riesgo de infección tuberculosa (RITA) y como corolario el desarrollo de la primoinfección en etapas más tardías de la vida. La tasa de casos de tuberculosis entre ancianos se relaciona directamente con la tasa de infección hace más de 50 años en el área, cuando el RITA era más elevado.
Por otra parte el aumento de la tuberculosis en el viejo se vincula con factores favorecedores (diabetes, abuso de alcohol, tabaquismo, alimentación inadecuada, administración prolongada de corticoides) y enfermedades debilitantes (insuficiencia renal, hepatopatía crónica, etc.) que deterioran las defensas del huésped.

Aunque la reactivación de un viejo foco latente es el mecanismo patogénico más frecuente de la tuberculosis del adulto, en adultos mayores es factible la reinfección exógena.

En el adulto mayor el pulmón sigue siendo la localización más frecuente de esta enfermedad. La misma puede cursar en apirexia y con síntomas inespecíficos de la esfera respiratoria (tos, expectoración, disnea); digestiva (náuseas, vómitos, anorexia) o neurológica (depresión, confusión, demencia). Con relativa frecuencia los síntomas respiratorios son atribuídos a una bronquitis crónica, especialmente si el enfermo fue o es fumador.
Además de la forma clásica de la tuberculosis del adulto (con infiltrado apical o subclavicular externo, excavado o no), se describen formas de primoinfección progresiva (de localización basal), siembra hematógena miliar y pleuresía.

En muchas ocasiones el diagnóstico se retarda por varias razones: forma atípica de manifestarse algunas veces la enfermedad; porque primero se piensa en otras afecciones más frecuentes a esa edad (como las neoplásicas); porque el enfermo suele tener otras enfermedades asociadas, que además pueden ser descompensadas por la tuberculosis, siendo ésta enmascarada por aquellas (diabetes complicada, insuficiencia renal, hepatopatía crónica, cardiopatía, etc. Ello fue lo que sucedió con este enfermo, donde inicialmente se orientaron los estudios buscando una enfermedad maligna de su aparato digestivo que explicara la anemia y la repercusión general.

El tratamiento de la tuberculosis en el adulto mayor es el mismo que en el joven, pero los efectos tóxicos pueden observarse con mayor frecuencia, especialmente en alcoholistas o portadores de hepatopatía crónica. Estas razones y la presencia de gastritis o úlceras digestivas suelen limitar las posibilidades terapéuticas, como ocurrió en este caso.

De lo anteriormente expresado se deduce que el pronóstico de la enfermedad es menos favorable que en el joven.