Paciente de 40 años, sexo masculino, de buen medio socioeconómico, con antecedentes personales de faringitis a repetición. Amigdalectomizado, alcoholista leve, no fumador.
Su enfermedad comenzó 10 días antes del ingreso con odinofagia, en apirexia. Consultó médico, quien le diagnosticó infección respiratoria viral e indicó reposo y antitermo-analgésicos. Tres días antes del ingreso, se agregó dolor tipo puntada de lado en base de hemitórax derecho, episodio de chucho de frío y temperatura axilar de 37,5º a 38ºC, sudores nocturnos y astenia. Consultó ORL por persistencia de la odinofagia, quien solicitó una radiografía de tórax, por cuyo resultado lo envió al Servicio de Emergencia. Al ingreso en el hospital refirió escasa tos seca.

Del examen físico se destacó: paciente adelgazado, herpes labial, abolición de vibraciones, sonoridad y murmullo alvéolo-vesicular en mitad inferior de hemitórax derecho.

Paraclínica:

Con el planteo clínico de síndrome en menos de hemitórax derecho por probable derrame pleural, se solicitaron los siguientes exámenes paraclínicos:

• Rx Tx frente y perfil (figura 1 y 2): opacidad en tercio inferior de hemitórax derecho con aspecto de derrame pleural, infiltrado apical derecho.
  
• TAC tórax (figura 3): derrame pleural derecho parcialmente tabicado con atelectasia pasiva de lóbulo inferior. En el lóbulo superior derecho se observó consolidación con broncograma aéreo y pequeñas calcificaciones que comprometían los segmentos dorsal y apical. Múltiples ganglios peritraqueales de pequeño tamaño.
  
• Leucocitosis: 7.900/mm3 (PMN 80%)
  
• VES: 42 mm.
  
• Funcional hepático, azoemia, creatininemia y orina: normales.
  
• Estudio citoquímico del líquido pleural: aspecto citrino, sobrenadante límpido con sedimento fibrino-hemático. Glucosa: 64 mg/dl; Proteínas: 50 g/l . Citología: abundantes linfocitos, algunos PMN y células mesoteliales
• Serología para VIH: negativa

Con el diagnóstico de pleuresía serofibrinosa de probable etiología tuberculosa se completó la valoración orientada hacia la confirmación microbiológica.

• Baciloscopía (directo y cultivo) de líquido pleural: negativa
  
• Bacteriológico de líquido pleural: sin desarrollo bacteriano.
  
• Punción biópsica de pleura: se evacuaron 300 cc de líquido serohemático. El estudio histológico mostró una pleuritis crónica granulomatosa (granulomas con células epitelioides, sin necrosis caseosa ni células gigantes multinucleadas).

figura 1	figura 2
figura 3

EVOLUCION

Con la sospecha de pleuresía tuberculosa, pero sin haberse podido confirmar dicha etiología, se inició el tratamiento empírico antituberculoso con: isoniacida 300 mg/d, rifampicina: 600 mg/d y pirazinamida 2 g/d. Se agregó vitamina B6.
Las drogas fueron bien toleradas y la respuesta clínico-radiológica favorable. A los 2 meses se pasó a la fase bisemanal con 2 drogas (INH y RFP). Nueve meses después finalizó el tratamiento antituberculoso.

 COMENTARIO

La pleuresía es una manifestación frecuente de la tuberculosis especialmente en niños, adolescentes y adultos jóvenes, aunque es posible observarla a todas las edades.
Puede presentarse en distintas etapas de la enfermedad, siendo más frecuente en el período postprimario.
Actualmente se piensa que se debe a tuberculización de la pleura y no simplemente a una reacción de la misma frente a las proteinas del bacilo. Sin embargo la abundancia del derrame y la agudeza con que puede instalarse, hacen pensar que participa en su génesis la hiperreactividad del huésped.
El germen llega a la pleura por extensión directa de un foco tuberculoso subpleural, que puede no ser visibles radiológicamente; o por vía hematógena. En niños y jóvenes ocurre cuando un foco caseoso subpleural se abre en la pleura meses después de la infección primaria, produciendo una reacción inflamatoria exudativa, con pocos gérmenes. En los adultos mayores habitualmente es la consecuencia de la reactivación de un foco subpleural antiguo que estaba latente, o de una diseminación hematógena.
Clínicamente se presenta en 2 formas:

• aguda con fiebre y puntada de lado, simulando una neumonía aguda
  
• insidiosa con prodromos de fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso, a lo posteriormente que se agrega dolor pleural y tos.

La disnea se vincula con la abundancia del derrame, la rapidez de su instalación y el estado del pulmón subyacente.
Los signos físicos y radiológicos se relacionan con el derrame pleural, el que puede ser pequeño o mediano, pero raramente masivo. Es unilateral cuando sigue a la primoinfección y bilateral cuando acompaña a la tuberculosis de siembra linfohemática. Algunas veces en la radiografía se visualizan lesiones parenquimatosas subyacentes
El estudio citoquímico del líquido pleural corresponde a un exudado linfocitario, aunque en las primeras etapas puede haber un predominio de neutrófilos. Puede tener algunos glóbulos rojos, pero los eosinófilos y las células mesoteliales son escasas. Es común que los niveles de glucosa estén descendidos. La deshidrogenasa láctica (LDH) es superior a 250 unidades. La determinación de adenosín deaminasa (ADA) en el líquido pleural es útil para el diagnóstico, aunque no es específica. Está aumentada cuando hay gran actividad linficitaria. Niveles de 45 UI/ml o mayores en el líquido pleural de una persona jóven con intradermorreacción de Mantoux positiva es de alta aproximación diagnóstica. Ese estudio puede ser falsamente negativo en personas inmunodeprimidas. También puede haber falsos positivos en linfomas, neoplasias y mesoteliomas. En la práctica niveles por debajo de 30U/l puede descartar la etiología tuberculosa y por encima de 60 U/l puede confirmarse en la mayoría de los casos.
Algunos autores describieron la utilidad de la lisozima, enzima bacteriolítica que manifiesta actividad granulomatosa reciente. Un cociente lisozima pleura/plasma > 1,2 es altamente sugestivo de pleuritis tuberculosa.
La baciloscopía del líquido pleural y del esputo suele tener poco rendimiento diagnóstico. En un porcentaje significativo (20 a 50 %) los cultivos del líquido pleural son positivos, pero demoran semanas.
La baciloscopía del esputo es positiva en 1/3 de los casos, especialmente en los que tienen lesiones pulmonares aparentes.
La biopsia pleural muestra una inflamación granulomatosa en 60% de los casos y en 5 a 18% se visualizan BAAR. Si se cultivan las muestras obtenidas por biopsia pleural, la rentabilidad diagnóstica es de aproximadamente 90%. Esta aumenta cuando se toman varias muestras biópsica.
La reactividad de la intradermorreacción con PPD (induración > 10 mm) apoya el diagnóstico, pero ocasionalmente puede ser negativa.
El pronóstico suele ser bueno. La poca población bacilar explica en parte la buena evolución. El derrame puede aumentar o aparecer en los días o semanas siguientes al inicio de un tratamiento antituberculoso, lo que carece de valor pronóstico.
La toracentesis evacuadora sólo está indicada para aliviar la disnea