Caso 1

Paciente de 60 años, sexo masculino, alcoholista, diabético, con antecedentes de enfermedad pulmonar por la que fue tratado durante mucho tiempo. Desde 4 meses antes de la última consulta, el paciente presentaba sensación febril, decaimiento, anorexia, tos y escasa expectoración blanco-amarillenta.

Del examen físico se destacó: regular estado nutricional, temperatura 37,9º C, palidez cutáneomucosa, roncus y estertores subcrepitantes gruesos escasos en hemitórax derecho.

Paraclínica:

• Hemoglobina 9,8 g/dl, leucocitos 5.200/mm3, plaquetas 346.000/mm3
• VES 87 mm
• Glucemia 145 mg/dl
• Funcional hepático, azoemia, creatininemia y orina: normales
• Radiografía de tórax: retracción del hemitórax derecho, opacidad inhomogénea en el LSD con zonas claras en su interior; opacidad intersticio-alveolar y nodular en el tercio inferior del mismo hemitorax (figura 1).
• TAC de tórax: retracción del hemitórax derecho, signos de destrucción del lóbulo superior y trazos de probable fibrosis (figura 2). En la parte inferior de ese pulmón hay una imagen infiltrativa con nódulos confluentes y en vidrio deslustrado (figura 3).
• Baciloscopías (2) negativas al estudio directo.
• Bacteriología de expectoración: al directo se observaron algunos cocos gram positivos en diplo y cocobacilos gram negativos. En el cultivo no desarrolló germen.
• Serología para VIH: negativa

figura 1	figura 2
figura 3

EVOLUCION
Para poder interpretar mejor la imagenología, se solicitaron las radiografías anteriores al cuadro actual. En ellas se vio que ya existían la retracción del hemitórax derecho y las lesiones del lóbulo superior; pero no las del tercio inferior.
Aunque la sospecha diagnóstica fue de tuberculosis pulmonar reactivada, en los primeros días y mientras se realizaban los estudios para confirmarla, se le administró ampicilina/sulbactam por vía i.v., sin observarse mejoría.
Como a pesar de los estudios bacteriológicos negativos persistía la misma sospecha diagnóstica, se decidió solicitar nuevas baciloscopías e iniciar el plan de tratamiento antituberculoso, antes de obtener el resultado de los cultivos, que demora varias semanas.
El enfermo toleró bien las drogas, sin presentar efectos tóxicos y fue mejorando lentamente.

 Caso 2

Paciente de 26 años, sexo masculino, con serología positiva para VIH, no usuario de drogas recreativas, que consultó por fiebre, sudores y tos, que databan de 4 semanas. Concurría irregularmente a los controles de su enfermedad viral y se había negado a recibir tratamiento para la misma.
En el examen físico se destacó: mal estado nutricional, temperatura axilar 38,2º C, palidez cutáneo-mucosa, muguet oral, estertores subcrepitantes medianos y finos a derecha.

Paraclínica:

• Radiografía de tórax: opacidad inhomogénea del hemitórax derecho con elementos nodulares y zonas claras de probable reblandecimiento. Opacidad más densa y homogénea en la base que pudiera corresponder a un derrame pleural. A izquierda existían algunos infiltrados nodulares dispersos (figura 4).
• Baciloscopías (2): al examen directo se observaron abundantes BAAR
• Hemograma: hemoglobina 10 g/dl, leucocitos 4.200/mm3, linfocitos 15%
• VES 102 mm
• Glucemia, azoemia, creatininemia, funcional hepático y orina: normales

figura.4

EVOLUCION
Con diagnóstico de tuberculosis pulmonar activa se administró el triple plan antituberculoso, mejorando.

 COMENTARIO
El objetivo de describir estos casos, es mostrar formas no clásicas de presentarse radiológicamente la enfermedad tuberculosa, donde puede ser difícil explicar la patogénesis.
El primer caso fue motivo de discusión respecto a si se trataba de una siembra broncógena a partir de la reactivación de una vieja enfermedad tuberculosa cavitada del lóbulo superior. Fue la negatividad de las baciloscopías al examen directo, lo que hizo dudar de este mecanismo patogénico. Pero posteriormente, e insistiendo en la realización de nuevas baciloscopías, se obtuvo un estudio positivo.
Las cavidades tuberculosas pulmonares tienen una enorme concentración de bacilos, que en su drenaje pueden diseminarse por vía canalicular a ambos pulmones originando una siembra broncógena. Aunque por este mecanismo el bacilo se distribuye ampliamente, lo frecuente es observar que las lesiones radiológicas de siembra broncógena predominan en las zonas basales del otro pulmón o son bilaterales. Ocasionalmente, como en este caso, son basales del mismo pulmón en que asienta la cavidad apical.
Radiológicamente se las describe como infiltrados múltiples, algodonosos o confluente o nódulos gruesos, no uniformes e irregulares. Se diferencian de las imágenes de siembra hematógena, donde es característico el aspecto nodular monomorfo de las lesiones.

El segundo caso se interpretó como una siembra hematógena a predominio unilateral, evolucionada y cavitada. Son poco frecuentes las formas radiológicas atípicas o no clásicas de siembra hematógena, entre las que se mencionan las unilaterales o aparentemente unilaterales. Un mecanismo patogénico de la siembra hematógena pulmonar unilateral sería la reactivación de una adenitis hiliar tuberculosa que se caseifica y se abre en una rama de la arteria pulmonar.