NEUMONIA NO RESOLUTIVA Y EXCAVADA

Paciente de 67 años, sexo masculino, fumador intenso, bronquítico crónico, con antecedentes de neumonía 35 años antes.
Comenzó su enfermedad 1 mes antes con dolor permanente en hemitórax derecho, tos, expectoración mucopurulenta y herrumbrosa. Se acompañó de fiebre y sudores profusos. Consultó médico que le indicó azitromicina sin notar mejoría. Posteriormente recibió ceftriaxona i.v. por 7 días. Continuó con fiebre, sudores, astenia, anorexia y tos. Perdió unos 3 quilos de peso.
Finalmente fue internado en el hospital, observándose en la radiografía de tórax de frente un extenso infiltrado de hemitórax derecho y a izquierda infiltrados en zonas supra, retro y subclavicular externa y parahiliar. En el perfil el infiltrado ocupaba el lóbulo superior y la parte superior del inferior. Superpuesta a la columna había una zona clara con el aspecto de corresponder a una cavidad, la que ya parecía observarse en la placa de frente, en la región parahiliar derecha.
En el exámen físico se destacó: palidez cutáneomucosa, temperatura axilar de 37,8ºC, estertores subcrepitantes en hemitórax derecho. El resto fue normal.
Otros datos de la paraclínica:

  • VES 72 mm
  • Hemoglobina 8,5 g/dl, leucocitosis 5.200/mm3
  • Función renal, glucemia y orina: normales
  • Funcional hepático: bilirrubinas normales, TGO 81 MUI/ml, TGP 95 MUI/ml.
  • Baciloscopía por LBA: 10 BAAR por campo de microscopio, en 20 campos
  • Serología para VIH: negativa

Figura 1

 

Figura 2 

EVOLUCION
Con diagnóstico de tuberculosis pulmonar se inició el triple plan antituberculoso normatizado por la CHLA, con buena tolerancia y sin efectos tóxicos.
La evolución fue favorable.

COMENTARIO
En este enfermo se sospechó y buscó la etiología tuberculosa de la neumonía por: la no mejoría del cuadro clínico después de un tratamiento bien conducido, con antibióticos activos frente a los gérmenes que con mayor frecuencia producen neumonías comunitatias y la existencia de una cavidad, sabiendo que hay otros agentes que causan neumonías excavadas: Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, Nocardia, anaerobios, hongos, etc.
Clásicamente la tos persistente, la hemoptisis, la fiebre prolongada, los sudores nocturnos y la repercusión general, son síntomas y signos que hacen pensar en tuberculosis.
Las imágenes infiltrativas localizadas en los segmentos apical o posterior del lóbulo superior y menos frecuentemente en el segmento apical del lóbulo inferior, suelen orientar a dicha etiología. Lo mismo sucede cuando se observan imágenes radiológicas nodulares de siembra o pleuresía serofibrinosa.
En pacientes con deterioro de la inmunidad celular, diabéticos o tratados en forma prolongada con corticoides, la tuberculosis es más frecuente.
Otras veces es el antecedente epidemiológico, las malas condiciones socioeconómicas, el abuso en la ingestión de alcohol, el UDIV, lo que conduce a investigar esta causa de infección respiratoria.