Caso 1

Paciente de 66 años, jubilado, procedente del interior del país, fumador en la juventud, no etilista. Hacía más de 15 años había recibido tratamiento (inyectables y medicación oral) durante varios meses, por una lesión pulmonar. Posteriormente tuvo algunos episodios de bronquitis aguda.
En el último mes fue tratado con antibióticos por un cuadro respiratorio interpretado como neumonía aguda. Como la imagen radiológica persistía alterada fue enviado a Montevideo para su estudio.
A su llegada el paciente se encontraba asintomático, salvo escasa expectoración blanco-amarillenta. Estaba apirético, eupneico y con buen estado general.

Paraclínica:

• Hemograma: hemoglobina 16,6 g/dl, leucocitos 9.000/mm3, plaquetas 245.000/mm3
• VES: 34 mm
• Glucemia, azoemia, creatininemia, funcional hepático y orina: normales
• Radiografía de tórax: mediastino desplazado a la izquierda, tráquea desviada e incurvada hacia el mismo lado, opacidad inhomogénea de la mitad inferior del hemitórax izquierdo, existiendo imágenes areolares en su interior y por encima, con zonas de ausencia de parénquima pulmonar (figura 1).
• TAC de tórax (figura 2 Y 3): disminución volumétrica del hemitórax izquierdo, proceso fibrorretráctil que compromete segmentos dorsales del lóbulo superior, língula y algunos segmentos del lóbulo inferior. Distorsión del árbol bronquial izquierdo, bullas enfisematosas en ambos lóbulos superiores.
• Fibrobroncoscopía: ausencia de lesiones endobrónquicas. Se hizo lavado broncoalveolar (LBA) para búsqueda de BAAR
• Baciloscopía del fluido del LBA: negativa al directo
• Baciloscopías de esputo (2): negativas al directo.

EVOLUCION
Se pensó que este enfermo era portador de importantes secuelas de una antigua enfermedad tuberculosa, sin haber en la historia clínica elementos que hicieran sospechar una reactivación de esa enfermedad. De cualquier manera, en situaciones en que enfermos como éste consultan por síntomas de la esfera respiratoria, debe descartarse una reactivación mediante estudio microbiológico.
Como a su llegada a Montevideo el enfermo sólo tenía escasa expectoración se decidió no administrarle antibióticos.
El cuadro respiratorio que había padecido recientemente fue atribuido a una infección respiratoria aguda por gérmenes inespecíficos y favorecido por la presencia de lesiones secuelares.

Caso 2

Paciente de 74 años, sexo masculino, con antecedentes de tuberculosis pulmonar tratada hacía 20 años, bronquítico crónico, que consultó por broncorrea purulenta, febrícula y repercusión general.

• Radiografía de tórax (figura 4): lobitis superior retráctil y multiexcavada, bilateral. Enfisema en el resto de los pulmones. Hilios pulmonares elevados, retraídos por la fibrosis, vasos pulmonares "en lluvia".
• Baciloscopías (3): al directo no se observaron BAAR
• Bacteriología de expectoración: en el cultivo desarrolló Moraxella catarrhalis
• Serología para VIH: negativa

EVOLUCION
Tratado con cefuroxime-axetil mejoró en pocos días.
Al igual que en el caso anterior, la interpretación fue de infección aguda por gérmenes inespecíficos, favorecida por las lesiones secuelares tuberculosas (bronquiectasias y cavidades), con neumonitis peribronquiectásica.

COMENTARIO
Es habitual que después de tratar y curar una tuberculosis avanzada persistan cavidades y bronquiectasias, además de áreas de enfisema, fibrosis y calcificaciones. Esas lesiones pueden colonizarse y sobreinfectarse con agentes bacterianos inespecíficos procedentes de la boca, vías respiratorias altas y del medio ambiente como Aspergillus spp. Los microorganismos más frecuentemente responsables de estas sobreinfecciones son S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhallis.