Paciente de 56 años, sexo masculino, empleado administrativo, alcoholista moderado, no fumador, con antecedentes de tener un soplo cardíaco desde la infancia. Negó antecedente de enfermedad pulmonar, contacto con enfermos y con animales. Hasta 6 años antes se le realizaron controles clínicos y paraclínicos anuales, obteniendo el Carné de Salud que requería para su trabajo.
Su enfermedad actual comenzó 10 días antes de la consulta con rinitis y tos seca, sin disnea, dolor, fiebre ni repercusión general. El motivo de su ingreso al hospital fue una hemoptisis de mediana cantidad que repitió al día siguiente.
Del examen físico se destacó: buen estado general, apirético, eupneico, piel y mucosas coloreadas, telangiectasias en tronco, estertores subcrepitantes gruesos bilaterales. El resto del examen fue normal.

Examenes paraclínicos:

• Radiografía de tórax (figura 1 ): Trazos y nódulos densos en la parte superior de ambos campos pulmonares, predominando a izquierda. Opacidad densa del vértice izquierdo en medio de la cual existía una cavidad. Fondo de saco costofrénico izquierdo cerrado
• TAC de tórax (figuras 2 y 3): retracción torácica superior izquierda, tráquea traccionada e incurvada (traqueoescoliosis), pleura del vértice izquierdo engrosada, cavidad pulmonar en dicho vértice de pared gruesa y calcificaciones
• Reacción cutánea con PPD de 7 mm
• Baciloscopías en expectoración (3): negativas al examen directo
• Fibrobroncoscopía: ausencia de lesiones endobrónquicas
• Baciloscopía del fluido del lavado broncoalveolar: negativa al examen directo. El cultivo rápido también fue negativo
• Hemograma: normal
• VES 76 mm y días después 54 mm
• Serología para VIH negativa

figura 1

figura 2

figura 3

COMENTARIO
El diagnóstico fue de virosis respiratoria alta y secuela pulmonar de probable etiología tuberculosa, atribuyéndose el sangrado a la existencia de bronquiectasias. Esta complicación es frecuente en las tuberculosis crónicas o curadas con secuela, estando las mismas incluidas en medio de lesiones fibrosas y destructivas.
Existen otras causas de hemoptisis en pacientes tuberculosos. Poco frecuente en la actualidad es la rotura de un aneurisma micótico de una rama de la arteria pulmonar, situado en la pared de una vieja cavidad tuberculosa (aneurisma de Rasmussen). La hemoptisis también puede ser la primera manifestación de la tuberculosis cuando se cavita un exudado reciente que evolucionó a la caseificación. También puede sangrar una lesión tuberculosa endobronquial. Tanto las cavidades tuberculosas curadas como las bronquiectasias pueden ser colonizadas por Aspergillus y desarrollarse en su interior un aspergiloma el que puede ocasionar sangrado.
La hemoptisis por rotura de aneurisma micótico o por micetoma es de gran entidad, mientras que cuando sucede a un infiltrado reciente que se excava es escasa.
En este enfermo se descartó actividad tuberculosa por la ausencia de síndrome toxiinfeccioso, falta de repercusión general y fundamentalmente por la negatividad de las baciloscopías (directo y cultivo).
Tampoco se observó contenido intracavitario para pensar en aspergiloma.
Como sucedió en este enfermo, ocasionalmente se encuentran secuelas tuberculosas en las radiografía de personas que refieren no haber padecido la enfermedad.

Como diagnósticos diferenciales se plantearon:
a) histoplasmosis crónica, la que suele ocasionar las mismas imágenes radiológicas que la tuberculosis, pero su frecuencia en nuestro país es mucho menor y además en este caso no había antecedentes epidemiológicos para sospecharla;
b) neoplasma endobrónquico, a pesar de que el paciente no era fumador.