Adolescente con astenia, fiebre, odinofagia, erupción y adenomegalias

 Resumen de historia clínica

Paciente de 18 años, sexo masculino, que desde hacía 15 días se encontraba enfermo. Su enfermdad comenzó con astenia y cefalea, agregándose posteriormente sensación febril y dolor de garganta. Durante esos días disminuyó el apetito pero no perdió peso. En la última semana fue visto por un médico que le dijo que tenía faringitis, le indicó amoxicilina oral y le solicitó exámenes paraclínicos. Cinco días después notó la aparición de una erupción generalizada, ligeramente pruriginosa. En los antecedentes personales se resaltó que tuvo relaciones sexuales con más de una pareja, sin uso de preservativo; nunca observó lesiones genitales ni tuvo corrimiento uretral y no usó drogas. Negó contacto con animales y personas enfermas. Vivía en zona urbana de la ciudad con sus padres y 2 hermanos, donde las condiciones sanitarias eran buenas. Estudiaba y trabajaba como cajero de un supermercado.

Del examen físico se destacó: Buen estado general, temperatura axilar de 38,8° C, piel y mucosas bien coloreadas, erupción generalizada, con predominio en tronco, constituida por elementos máculopápulares de 5 mm, no confluentes. Faringe congestiva con escaso exudado blanquecino, petequias en el paladar blando. Adenomegalias de 0,5 a 1,5 cm cervicales posteriores y anteriores, sensibles a la palpación, siendo de mayor tamaño las subángulomaxilares. Adenomegalias de 0,5 cm en regiones supraepitrocleares y de 1 a 2 cm en axilas. Bazo palpable a 2 cm del reborde costal. El resto del examen fue normal.

Exámenes paraclínicos:

  • Hemoglobina 14 g/dl hematocrito 42%
  • Leucocitosis 36.000/mm3, linfocitos 74%, mononucleares 6%, algunos linfocitos hiperbasófilos, plaquetas 120.000/mm3.
  • VES 34 mm.
  • Funcional hepático: bilirrubinas totales 1,20 mg/dl, TGP 156 MUI/ml, TGO 123 MUI/ml, fosfatasa alcalina 310 MUI/ml.
  • Glucemia, azoemia y orina: normales.
  • Radiografía de tórax: normal.

 Preguntas

1) ¿Cuál es el diagnóstico sindromático de la afección de este enfermo?

2) ¿Que exámenes solicitaría para confirmar la etiología del sindrome?

3) ¿Cuál es su pronóstico?

4) ¿Qué informaría al enfermo y a su familia con los datos aportados hasta el momento?

5) ¿Lo trataría ambulatoriamente o piensa que hay algún motivo para su internación hospitalaria?

6) ¿Existe alguna complicación o puede haberlas en un futuro?

7) ¿Que tratamiento indicaría?

8) ¿Es necesario el aislamiento? Si piensa que sí, ¿qué tipo de aislamiento aconsejaría?

 Evolución

Por la asociación de fiebre prolongada, faringitis y adenomegalias fuera de los territorios de drenaje de la faringe se sospechó un sindrome mononucleótico, lo que fue confirmado por la linfocitosis elevada y la presencia de linfocitos hiperbasófilos. La esplenomegalia se observa con frecuencia en este sindrome. Por tratarse de una enfermedad benigna y sin complicaciones se decidió no internar al enfermo y completar su estudio y tratamiento en forma ambulatoria. Se le indicó reposo y tratamiento sintomático, solicitándose los estudios serológicos necesarios para conocer la etiología del sindrome: búsqueda de anticuerpos para el virus de Epstein Barr (VEB), CMV, VIH y toxoplasma. También se pidieron marcadores virales de hepatitis A, B y C.

El test de MNI resultó positivo, estando ausentes los anticuerpos relacionados con los otros gérmenes.

El diagnóstico fue de mononucleosis infecciosa (MNI).

El cuadro clínico de este enfermo es la forma típica de presentarse la MNI, no teniendo ninguna complicación de la misma. Las leves alteraciones del funcional hepático observadas son muy frecuentes; lo mismo que la plaquetopenia moderada y a veces también puede haber una neutropenia moderada. Las petequias del paladar se encuentran con frecuencia en la mononucleosis e incluso son útiles para el diagnóstico clínico. En el curso de la MNI puede observarse un exantema, de distintas características, que puede ser espontáneo, aunque en la mayor parte de los casos está causado por la aminopenicilina.

En las personas previamente sanas, la MNI suele ser una enfermedad benigna y autolimitada. Algunos pacientes, luego de mejorar, se siguen quejando de astenia durante un tiempo más o menos prolongado.

Fuera de las medidas generales de higiene, no se justifica el aislamiento, pues la infección es benigna, muchas veces inaparente, su prevalencia es muy elevada en la población general, la mayoría de los adultos están inmunizados, el VEB se sigue eliminando por la saliva hasta muchas semanas después de la infección, es alto el porcentaje de personas asintomáticas que excretan virus y como el virus es frágil, para su transmisión se necesita un contacto próximo. Se estima que 90 a 95% de los adultos del mundo tienen evidencia serológica de infección por VEB y el virus está presente en las secreciones orofaríngeas de casi 20% de adultos asintomáticos de EEUU. En países industrializados 50% de los niños de 5 años poseen anticuerpos para el VEB.

 Comentario

Las causas más frecuentes de sindrome mononucleótico son VEB, VIH, CMV y toxoplasma

Otras causas menos habituales son: virus de la rubeola, Adenovirus, Herpesvirus humano 6, virus de la hepatitis A, virus Urleano, Brucella spp., Coxiella burnetti, difenilhidantoina.

La MNI es la forma sintomática de la primoinfección por el VEB y habitualmente se observa entre los 15 y 25 años de edad.

El VEB pertenece a la familia de herpesvirus, es linfotropo e infecta los linfocitos B.

Como sucede con los otros virus de la misma familia, el VEB permanece en el huésped que infecta, durante toda su vida. Esta infección se diferencia de las producidas por otros herpesvirus en que no se observan reactivaciones sintomáticas en personas inmunocompetentes.

Después de la primoinfección el virus continúa eliminándose por la orofaringe durante semanas y se transmite de persona a persona por la saliva o el beso. Excepcionalmente puede transmitirse por transfusión sanguínea o transplante de médula ósea.

La infección ocurre más tempranamente en la vida de las personas que habitan países con bajo nivel socioeconómico.

El período de incubación es de 30 a 50 días.

En el niño la infección es frecuentemente asintomática o produce síntoma inespecíficos leves. En el adolescente y adulto joven la forma sintomática más habitual de la primoinfección corresponde a la MNI.

Además de causar MNI el VEB está implicado en la patogenia de algunos linfomas o carcinomas (linfoma de Burkitt y carcinoma indiferenciado de nasofaringe) y en inmunodeprimidos (transplantados, infectados VIH y con otras inmunodeficiencias) puede provocar linfoproliferaciones B malignas.

La respuesta inmune es probablemente responsable de muchas de las manifestaciones clínicas de la infección aguda por el VEB.

La formación de anticuerpos es útil para el diagnóstico, pero la inmunidad celular es la encargada de controlar la infección. El virus estimula la producción de anticuerpos específicos y no específicos. Las células B activadas por el VEB determinan la producción de anticuerpos policlonales, causando un elevado título de anticuerpos heterófilos y ocasionalmente aglutininas frías, crioaglubulinas, anticuerpos antinucleares y factor reumatoide.

El diagnóstico de la MNI es serológico. Dos test son útiles para poner en evidencia la existencia de anticuerpos heterófilos que aparecen muy específicamente en el curso de la enfermedad (aunque inmunológicamente no específicas del virus): la reacción de Paul- Bunnell-Davidsohn y el test de MNI. Títulos mayores de 1/56 de la primera indican infección reciente. En la práctica se realiza el test de MNI que es una reacción cualitativa de aglutinación en lámina. Ambas revelan la presencia de IgM con la propiedad de aglutinar ciertos hematíes animales. La positividad de estas pruebas puede retardarse 2 a 3 semanas. El porcentaje de personas con infección por VEB que tienen anticuerpos heterófilos aumenta en relación con los días transcurridos desde el comienzo de los síntomas, habiéndose encontrando 60 a 69% de test positivos a la semana y 80% a las 3 semanas. Los títulos disminuyen después de la fase aguda, pero pueden persistir hasta más de 1 año del inicio de los síntomas. Los falsos positivos son raros y pueden observarse en pacientes con linfoma, hepatitis viral o enfermedad autoinmune. Aunque el test de MNI es una reacción simple, rápida y económica, deja sin diagnosticar más de 10% de las MNI.

Si el test de MNI es positivo no es necesario investigar la presencia de anticuerpos específicos, los que deben buscarse cuando esa prueba resulta negativa.

IgM anti-VCA (virus capsid antigen) es más sensible y específico y se positiviza precozmente. Se negativiza después de los 6 meses. Indica infección aguda por VEB, aunque también puede ser positivo en infección por CMV.

IgG anti-VCA (que va a persistir indefinidamente) también es de aparición precoz, siendo los anticuerpos anti-EA (early antigen) y anti-EBNA (Epstein Barr nuclear antigen) más tardíos.

EBNA IgG, es el último en aparecer, está ausente en la primoinfección aguda, lo que permite hacer la diferencia con una reactivación.

Anticuerpos específicos para el VEB
ANTICUERPO APARICIÓN PERSISTENCIA FRECUENCIA UTILIDAD
Anti-VCA IgM Precozmente en fase aguda 6 meses 100% Diagnostica primoinfección
Anti-VCA IgG Precozmente en fase aguda (1 a 2 semanas) Toda la vida 100% Diagnostica infección aguda o pasada
Anti-EA 3 a 4 semanas 3 a 6 meses 70% En enfermedad prolongada o grave
Anti-EBNA 6 a 12 semanas Toda la vida 100% (tardíos para diagnóstico precoz)


Diagnóstico serológico según el perfil de anticuerpos específicos
  VCA IgM VCA IgG EA IgG EBNA IgG
No infectado - - - -
Primoinfección + ++ + -
Infección antigua o latente - + - +
Reactivación - ó + +++ ++ - ó +

La MNI cura espontáneamente en 3 a 4 semanas, dejando inmunidad. La convalescencia puede ser prolongada y caracterizada por astenia.

Las complicaciones son poco habituales:

  • a) hematológicas: anemia hemolítica con test de Coombs positivo, anemia aplástica, púrpura trombocitopénico, crioglobulinemia
  • b) neurológicas: sindrome de Guillan Barré, neuropatías periféricas, encefalitis, sindrome cerebeloso, mielitis transversa, parálisis facial, meningitis linfocitaria
  • c) respiratorias: obstrucción de vía aérea alta, pleuritis, neumonia
  • d) cardíacas: miocarditis, pericarditis
  • e) oculares: uveitis, queratitis, coroiditis, retinopatía
  • f) otras son: rotura de bazo, monoartritis, sindrome urémicohemolítico.

La MNI crónica es posible pero rara. Puede ocurrir en una persona anteriormente sana y se define por la presencia de 3 hechos:

  • a) enfermedad severa de más de 6 meses que se inicia como una infección primaria por VEB o que está asociada con un título elevado de anticuerpos de VEB
  • b) evidencia histológica de enfermedad orgánica, tal como hipoplasia de médula ósea, neumonia, hepatitis, uveitis
  • c) demostración de antígenos del VEB o DNA-VEB en los tejidos.

El tratamiento es sintomático, aconsejándose reposo. No están indicados los corticoides salvo en casos de obstrucción de la vía aérea, trombopenia grave o anemia hemolítica. Los antivíricos no han mostrado ser eficaces para mejorar el cuadro clínico, aunque in vitro el aciclovir inhibe la replicación viral. Tampoco están indicados los antibióticos. Debe evitarse el uso de aspirina pues se han reportado raros casos de sindrome de Reye. Por 3 o 4 semanas y hasta que la esplenomegalia se resuelva, deben evitarse los ejercicios o traumatismos por el riesgo de la rotura del bazo.

INFECCIÓN POR VEB EN EL ADULTO MAYOR

El diagnóstico puede estar dificultado, pues no se piensa en esta enfermedad. Después de los 40 años sólo 3 a 10% de las personas son suceptibles al VEB. La faringitis y las adenomegalias pueden estar ausentes, la ictericia se observa en 20% de casos. El diagnóstico de infección por VEB debe ser considerado en pacientes con fiebre inexplicada de más de 1 semana de duración o ictericia colostática sin otra causa.

INFECCIÓN POR VEB EN EL INMUNODEPRIMIDO

La primoinfección por VEB puede ser grave en niños con inmunodeficiencia primaria.

Según el tipo de transplante (médula ósea y corazón) y el grado de inmunodepresión celular, las personas receptoras de transplantes están más predispuestas a sindromes linfoproliferativos B y linfoma maligno. Esta predisposición es mayor en inmunodeprimidos por el VIH (linfoma no Hodgkin y linfoma de Burkitt).

El VEB parece ser el responsable de la leucoplasia vellosa de la lengua en el inmunodeprimido por VIH y algunos receptores de transplante. Se trata de una lesión hiperplásica benigna y corresponde al crecimiento exofítico de las células epiteliales de la mucosa lingual y boca. También se atribuye al VEB la neumonia intersticial linfoide que se observa especialmente en niños infectados por el VIH, aunque también en algunos adultos.