Sindróme Purpúrico y tumefacción supraclavicular


Paciente de 74 años, sexo masculino, con diabetes metabólicamente estable diagnosticada recientemente e historia de sindrome prostático en los últimos 6 meses. Estaba recibiendo diariamente analgésicos inyectables por presentar dolor intenso en la articulación tibiotarsiana izquierda, secundario a un traumatismo.
Consultó en el Servicio de Emergencia por la aparición de lesiones cutáneas redondeadas, de color rojo vinoso que comenzaron en la parte distal de ambos miembros inferiores, extendiéndose luego hasta abdomen. Conjuntamente notó ardor miccional y una tumefacción dolorosa supraclavicular derecha.
Nunca tuvo fiebre, síntomas respiratorios ni digestivos.
En el examen físico se encontró: buen estado general, temperatura axilar de 36,4°C, petequias de 5 a 6 mm de diámetro, sobreelevadas, localizadas en miembros inferiores y parte baja de tronco, haciéndose confluentes en el tercio superior de muslos. Además presentaba una tumefacción supraclavicular, redondeada de unos 5 cm, caliente, roja y dolorosa, que no impedía los movimientos articulares. El ritmo cardíaco era regular, la frecuencia de 90 pm., se auscultó un soplo sistólico de leve intensidad en el foco aórtico. La PA era de 140/80.

A las 48 horas se tenía el resultado de los siguientes estudios paraclínicos:

  • radiografía de tórax normal
  • hemoglobina 10,9 g%, leucocitosis 10.900/mm3, neutrófilos 92%, plaquetas 420.000/mm3
  • glucemia 3,91 g/dl
  • funcional hepático, azoemia y creatininemia normales
  • urocultivo: habían desarrollado más de 100.000 UFC/mm3 de Staphylococcus aureus sensible a cefradina, cefuroxime, ceftriaxona, ciprofloxacina, gentamicina; resistente a ampicilina.

 

 PREGUNTAS

¿Cuál es su diagnóstico clínico?
Opciones
1) Infección urinaria por vía canalicular ascendente, favorecida por la obstrucción urinaria causada por un adenoma prostático y el terreno diabético
2) Endocarditis infecciosa
3) Infección urinaria hematógena
4) Sepsis
5) Púrpura tóxico-alérgico vinculado a los analgésicos
6) Púrpura infeccioso
7) Osteoartritis de hombro
1 + 5 + 7
2 + 3 + 5 (o 6) + 7
3 + 4
3 + 5 + 7
3 + 6 + 7

¿ Que tratamiento iniciaría?
(puede seleccionar más de un item)
- Ninguno hasta completar el diagnóstico
- Antibioterapia v.o.
- Antibioterapia i.v.
- Cefalosporina de primera generación.
- Ciprofloxacina.
- Gentamicina

¿Que otros estudios solicitaría para completar el diagnóstico?
Opciones:
1) No se necesitan más estudios
2) Ecografía abdominal
3) Ecocardiograma
4) Hemocultivos
5) Punción de la tumefacción de hombro para estudio bacteriológico
6) TAC de hombro
2 + 3 + 4
1 + 2 + 3
2 + 3 + 5
2 + 3
3 + 4 + 5
1 + 4 +5

 

 COMENTARIO

Staphylococcus aureus no es un germen habitual de infección urinaria si la persona no tuvo colocada sonda vesical. Cuando se confirma infección urinaria por este agente hay que pensar en su patogenia hematógena y debe buscarse un foco de origen o puerta de entrada.
La tumefacción inflamatoria supraclavicular hacía sospechar la existencia de un segundo foco infeccioso (uno urinario y otro osteoarticular), ambos secundarios.
Para esto se necesitaba una bacteriemia, aunque llamaba la atención la ausencia de fiebre.
El causante debiera ser Staphylococcus aureus ya que fue el germen identificado en el urocultivo, sabiéndose que este germen tiene alta afinidad por localizarse en el tejido osteoarticular.
Cuando existe una bacteriemia por S. aureus es obligatorio solicitar un ecocardiograma ya que la endocarditis infecciosa (EI) acompaña a un 20% de las bacteriemias por ese germen.

 

 EVOLUCIÓN

A los 7 días se obtuvo el resultado de 2 hemocultivos donde desarrolló S. aureus con igual sensibilidad que el urinario.
El ecocardiograma transesofágico mostró una lesión vegetante friable en la valva no coronaria de la válvula aórtica.
La TAC de hombro fue negativa y la RM hizo diagnóstico de artritis de la articulación escápulo-clavicular. Estos estudios imagenológicos no eran imprescindibles para el diagnóstico de la enfermedad del paciente, aunque sí para documentar la localización osteoarticular de la infección.
La punción de la tumefacción de hombro para obtener material para estudio bacteriológico hubiera sido necesaria si los hemocultivos hubieran resultado negativos.

El diagnóstico final fue el de EI sobre válvula nativa por S. aureus con 2 metástasis sépticas: renal y en la articulación escápulo-clavicular.
Las lesiones purpúricas pudieran corresponder a una vasculitis tóxico-medicamentosa en relación con los analgésicos que estaba recibiendo o a una vasculitis infecciosa vinculada a los antígenos bacterianos.

¿Cambiaría el plan terapéutico luego de conocer el diagnóstico definitivo?
Conociendo que tiene una EI a S. aureus sobre válvula nativa, el antibiótico de elección es cefalosporina de primera generación 8 a 12 g/d repartida en 6 dosis diarias, en goteo i.v., por 6 semanas. En los primeros 5 días se puede asociar gentamicina i.v. a las dosis habituales, fraccionada cada 8 horas.

El paciente competó su tratamiento y el ecocardiograma transesofágico de control mostró reducción del tamaño de la vegetación. Actualmente se encuentra asintomático, no habiendo cambios en la auscultación del soplo.