Mujer con sindrome febril prolongado y antecedente de soplo cardíaco

Paciente de 50 años, sexo femenino, que ingresó en el hospital por cuadro febril prolongado de 45 días de evolución. En los últimos días se agregó dolor con la movilización del cuello.
Antecedentes de osteomielitis en la infancia. Portadora de un soplo sistólico diagnosticado hacía unos 20 años y por el que nunca se controló. Dos meses antes del ingreso el dentista le practicó una extracción dentaria. Negó haber tenido lesiones en piel, síntomas urinarios, digestivos y respiratorios.
Del examen físico se destacó: buen estado general, temperatura axilar de 37,6ºC, piel sana, mucosas poco decoloradas, soplo sistólico de foco aórtico, dolor a la presión de las apófisis posteriores de últimas vértebras cervicales. Resto normal.

La sospecha clínica fue de EI por S. viridans sobre válvula nativa previamente enferma y probable foco secundario óseo (metastásico) en vértebras cervicales.

Paraclínica
Hemograma normal, VES 67 mm
Hemocultivos (2): desarrolló Streptococcus del grupo viridans
Radiografía de tórax: normal
Ecocardiograma transtorácico: válvula aórtica calcificada, estrechez aórtica
Ecocardiograma transesofágico: válvula aórtica con calcificaciones, estenosis aórtica severa, pequeña vegetación en cara aórtica de la sigmoidea coronariana de 5 mm. Imagen de abceso anular en el septum fibroso intermitro-aórtico.

Evolución
Antes del resultado de los hemocultivos se inició tratamiento con penicilina + gentamicina (ver guías) y se pidió consulta con cirujano cardíaco.
A los 6 días del ingreso fue operada encontrándose estrechez aórtica severa, pequeñas vegetaciones en esa válvula y abceso anular. Se colocó válvula protésica. La válvula retirada fue cultivada desarrollando S.viridans.
Recibió penicilina por 6 semenas, asociada a gentamicina en los 14 primeros días.
Como persistía el dolor a nivel de la columna cervical, se realizaron radiografía y TAC de columna, encontrándose sólo signos de artrosis.
La evolución fue favorable.

Preguntas
a) El abceso del anillo es una complicación de EI más frecuente en válvula aórtica o mitral ?

b) Que alteración en el ECG hace sospechar esta complicación ?

c) El abceso del anillo es una indicación de cirugía o se resuelve con los antibióticos?

d) El abceso del anillo agrava el pronóstico o no ?

Comentario
En este caso la EI estaba complicada con un abceso del anillo. La extensión de la infección valvular hacia el anillo y tejidos perianulares es más frecuente en la EI de válvula aórtica. Ello puede ocasionar trastorno en la conducción A-V. Por eso en el curso de una EI deben realizarse ECG periódicos, pues de aparecer esa alteración se sospecha un abceso del anillo, el que tiene indicación quirúrgica. El abceso del anillo es una complicación grave de la EI, con una mortalidad de alrededor de 50%.
El estudio de la columna cervical estuvo justificado, por la sospecha de una localización séptica secundaria a nivel vertebral, que es otra complicación posible y grave en relación a la repercusión que puede tener sobre la médula espinal.

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